Dr. Wang Xiaoliang – Single-Port Gallenblasenerhaltende Steinentfernung

Dr. Wang Xiaoliang – Single-Port Gallenblasenerhaltende Steinentfernung

Muss bei Gallensteinen immer die Gallenblase entfernt werden? – Innovative minimalinvasive Chirurgie: Single-Port gallenblasenerhaltende Steinentfernung

　　Gallensteine sind weltweit eine häufige Erkrankung und treten zunehmend bei jüngeren Menschen auf. Früher bestand die Behandlung fast immer in der vollständigen Entfernung der Gallenblase, was viele Patienten zu der Frage veranlasste: Ist die Entfernung der Gallenblase wirklich notwendig?

　　Nicht unbedingt. Dr. Wang Xiaoliang von der Abteilung für Hepatobiliäre Chirurgie des Shanghai Pudong Hospital, das der Fudan-Universität angegliedert ist, hat durch jahrzehntelange klinische Forschung bedeutende technische Fortschritte bei der Gallensteinentfernung erzielt.

　　Die Behandlung von Gallensteinen sollte nicht einfach als „Steine entfernen, Gallenblase raus“ verstanden werden, sondern es muss geprüft werden, ob die Gallenblase noch funktionsfähig ist, ob Symptome oder Komplikationen vorliegen und ob die Voraussetzungen für eine gallenblasenerhaltende Steinentfernung erfüllt sind.

　　Die Gallenblase ist kein überflüssiges Organ. Sie speichert, konzentriert und gibt Galle ab und unterstützt so die Verdauung, insbesondere bei fett- und eiweißreichen Mahlzeiten. Zudem sondert sie Flüssigkeit zum Schutz der Gallenblasenwand ab und könnte eine immunologische Funktion haben.

　　Wird die Gallenblase entfernt, kann dies zwar ein Wiederauftreten von Gallensteinen verhindern, aber auch zu Problemen wie Verdauungsstörungen, Blähungen, Durchfall, einem erhöhten Risiko für Gallengangssteine, vermehrtem Auftreten von Refluxösophagitis, Gastritis und Duodenitis sowie einer Beeinträchtigung der Immunabwehr der Gallenwege führen.

　　Daher muss bei einer gut funktionierenden Gallenblase, insbesondere bei jungen Patienten, nicht in jedem Fall die Gallenblase entfernt werden. In den letzten Jahren hat das funktionserhaltende Konzept „Steine vollständig entfernen, Gallenblasenfunktion erhalten“ zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Welche Gefahren gehen von Gallensteinen aus?

　　Gallensteine verursachen im Frühstadium oft keine deutlichen Symptome und werden häufig zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt. Bei manchen Patienten treten nach üppigem oder fettigem Essen lediglich dumpfe Oberbauchschmerzen auf, die leicht mit Magenbeschwerden verwechselt werden.

　　Wenn ein kleiner Stein im Gallenblasenhals eingeklemmt wird, kann es zu einer Gallenkolik kommen. Die Schmerzen sind meist im rechten Oberbauch oder Oberbauch lokalisiert, können in das rechte Schulterblatt oder den Rücken ausstrahlen und von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein. Nach üppigem Essen, fettigen Speisen oder bei Lagewechsel im Schlaf können sich die Schmerzen verstärken. Bei wenigen Patienten tritt eine leichte Gelbsucht auf.

　　Gallensteine können auch zu Gallenblasenentzündungen, Gallengangsentzündungen, sekundären Gallengangssteinen und in schweren Fällen zu einer systemischen Infektion führen. Chronische Entzündungen und die anhaltende Reizung durch Gallensteine werden zudem mit der Entstehung von Gallenblasenkrebs in Verbindung gebracht.

　　Eine besonders ernstzunehmende Komplikation ist die biliäre Pankreatitis. Gallenblase und Gallengang sind miteinander verbunden, und Gallengang und Pankreasgang münden gemeinsam. Gelangt ein kleiner Stein aus der Gallenblase in den Gallengang und weiter bis zur gemeinsamen Mündung, kann er den Pankreasgang verstopfen, sodass die Bauchspeicheldrüsensekrete nicht abfließen können und eine Pankreatitis auslösen. Eine leichte Pankreatitis kann durch Infusionen behandelt werden, eine schwere Pankreatitis kann lebensbedrohlich sein.

　　Daher sollte bei Gallensteinen nicht einfach eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) wie bei Nierensteinen durchgeführt werden. Werden die Steine zertrümmert, können kleine Fragmente in den Gallengang gelangen und dort schwerwiegendere Probleme wie eine Gallengangsentzündung oder Pankreatitis auslösen.

Wann ist eine Operation in Betracht zu ziehen?

　　Asymptomatische Gallensteine können regelmäßig per Ultraschall kontrolliert werden, wobei auf eine geregelte Ernährung zu achten ist. Langzeitbeobachtungen zeigen jedoch, dass die Erkrankung bei einem Teil der Patienten fortschreitet und Symptome oder Komplikationen auftreten.

　　In folgenden Fällen sollte eine Operation erwogen werden:

1. Multiple Steine oder Steine mit einem Durchmesser von 2–3 cm oder mehr;
2. Verkalkung der Gallenblasenwand oder Porzellangallenblase;
3. Begleitende Gallenblasenpolypen > 1 cm;
4. Verdickung der Gallenblasenwand > 3 mm;
5. Deutliche Symptome oder bereits aufgetretene Komplikationen;
6. Wiederholte akute Gallenblasenentzündungen;
7. Erfolglose medikamentöse Therapie und fortschreitende Verschlechterung;
8. Schwerwiegende Zustände wie Gallenblasengangrän, Perforation oder diffuse Peritonitis;
9. Schüttelfrost, hohes Fieber oder Anzeichen eines septischen Schocks.

　　Bei symptomatischen Gallensteinen oder Komplikationen ist die Operation in der Regel die Hauptbehandlungsmethode.

Was ist eine gallenblasenerhaltende Steinentfernung?

　　Bei der gallenblasenerhaltenden Steinentfernung werden die Gallensteine entfernt, während die Gallenblase erhalten bleibt. Das Ziel ist die vollständige Steinentfernung bei Erhalt einer funktionsfähigen Gallenblase.

　　Frühere Methoden der gallenblasenerhaltenden Steinentfernung galten als mit hohen Rezidivraten behaftet, was unter anderem daran lag, dass damals keine ausreichende Cholangioskopie zur Verfügung stand und es bei der Entfernung blinde Flecken gab. Viele sogenannte „Rezidive“ waren wahrscheinlich Steinreste. Die moderne endoskopische gallenblasenerhaltende Steinentfernung nutzt hochauflösende Visualisierungssysteme, um Form, Größe und Verteilung der Steine klar zu erkennen, blinde Flecken zu reduzieren und das Risiko von Steinresten zu senken.

　　Die Steinrezidivrate nach moderner endoskopischer gallenblasenerhaltender Steinentfernung liegt bei 2–10 %, wobei eine qualitativ hochwertige Operation die Rate auf unter 5 % senken kann.

Was ist die Single-Port laparoskopische gallenblasenerhaltende Steinentfernung?

　　Bei der herkömmlichen Laparoskopie werden üblicherweise 3 oder 4 kleine Schnitte in der Bauchdecke gesetzt. Bei der Single-Port laparoskopischen gallenblasenerhaltenden Steinentfernung wird nur ein einziger Schnitt im Bauchnabel gemacht, in der Regel etwa 2–3 cm lang, über den die Instrumente in die Bauchhöhle eingeführt werden.

　　Da der Bauchnabel natürliche Hautfalten aufweist, kann der Schnitt darin versteckt werden, sodass die Narbe postoperativ kaum sichtbar ist – ein nahezu „narbenfreies“ Ergebnis. Dies ist einer der größten Vorteile der Single-Port-Laparoskopie.

　　Zu den Hauptvorteilen zählen:

1. Weniger Schnitte, geringeres Trauma;
2. Der Schnitt ist im Bauchnabel versteckt – hervorragendes kosmetisches Ergebnis;
3. Geringere postoperative Schmerzen;
4. Schnellere Genesung;
5. Kürzerer Krankenhausaufenthalt;
6. Entsprechend geringere Krankenhauskosten;
7. Klare laparoskopische Sicht mit starker Vergrößerung auf dem Monitor;
8. Bessere Erkennbarkeit von Größe, Form und Verteilung der Steine, wodurch Übersehen und Zurückbleiben von Steinen reduziert werden.

　　Allerdings hat die Single-Port-Laparoskopie auch Herausforderungen. Da Optik und Instrumente durch denselben Zugang im Bauchnabel eingeführt werden, kann es zu „Gedränge“ kommen, und der Eingriff ist technisch anspruchsvoller als die herkömmliche Laparoskopie. Dies erfordert vom Chirurgen ein hohes Maß an laparoskopischer Erfahrung und instrumenteller Geschicklichkeit.

Für wen ist die gallenblasenerhaltende Steinentfernung geeignet?

　　Die gallenblasenerhaltende Steinentfernung ist nicht für alle Patienten mit Gallensteinen geeignet. Es gelten strenge Indikationen und Kontraindikationen, die anhand der Untersuchungsergebnisse beurteilt werden müssen.

　　Indikationen für die gallenblasenerhaltende Steinentfernung:

1. Durch Ultraschall oder andere bildgebende Verfahren bestätigte Gallensteine;
2. Nachweis einer normalen Gallenblasenfunktion mittels ECT oder oraler Cholezystographie;
3. Bei fehlender Darstellung der Gallenblase im ECT, aber intraoperativer vollständiger Steinentfernung und bestätigter Durchgängigkeit des Ductus cysticus;
4. Weitere vom Hepatobiliärchirurgen festgelegte Indikationen.

　　Vereinfacht gesagt ist die gallenblasenerhaltende Steinentfernung am besten geeignet für Patienten, deren Gallenblase noch funktionsfähig ist, der Ductus cysticus durchgängig ist, die Steine vollständig entfernt werden können und keine schwerwiegenden Gallenblasenveränderungen vorliegen.

Wann ist eine gallenblasenerhaltende Steinentfernung nicht geeignet?

　　Kontraindikationen:

1. Geschrumpfte Gallenblase, Verlust des Gallenblasenlumens;
2. Steine im Ductus cysticus, die intraoperativ endoskopisch nicht gefunden oder entfernt werden können;
3. Intraoperativ cholangiographisch nachgewiesener Verschluss des Ductus cysticus, der nicht behoben werden kann;
4. Diffuse intramurale Steine Grad III oder höher;
5. Xanthogranulomatöse Cholezystitis;
6. Gallensteine mit maligner Entartung.

　　In solchen Fällen ist ein erzwungener Erhalt der Gallenblase in der Regel nicht sinnvoll. Die Entscheidung für oder gegen den Erhalt hängt neben dem Patientenwunsch auch davon ab, ob die Gallenblase erhaltenswert und sicher ist.

Gallenblase erhalten oder entfernen – wie entscheidet man?

　　Der Vorteil der Gallenblasenentfernung liegt darin, dass ein Wiederauftreten von Gallensteinen vermieden wird. Die laparoskopische Cholezystektomie gilt seit langem als Goldstandard der Gallensteintherapie und bietet die Vorteile eines geringen Traumas, kleiner Narben und einer schnellen Genesung.

　　Die Entfernung der Gallenblase bedeutet jedoch auch den dauerhaften Verlust der Gallenblasenfunktion, was kurz- und langfristige Probleme mit sich bringen kann. Daher darf die Behandlungswahl nicht pauschal erfolgen.

　　Vereinfacht lässt sich sagen: Ist die Gallenblase bereits schwer geschädigt, geschrumpft, funktionslos oder besteht ein Krebsrisiko, ist die Entfernung wahrscheinlich die bessere Wahl.

　　Ist die Gallenblase hingegen gut funktionsfähig, können die Steine vollständig entfernt werden, ist der Ductus cysticus durchgängig und erfüllt der Patient die Kriterien für eine gallenblasenerhaltende Steinentfernung, so kann dieses Verfahren eine Option sein.

　　Letztlich muss der Arzt anhand der Symptome, der Gallenblasenfunktion, der Steinbeschaffenheit, des Zustands der Gallenblasenwand, der Durchgängigkeit des Ductus cysticus, des Patientenwunsches und der operativen Möglichkeiten eine individuelle Entscheidung treffen.

Können Gallensteine mit Medikamenten oder Stoßwellen behandelt werden?

　　Für Patienten, die eine Operation ablehnen, gibt es auch nicht-operative Behandlungsmethoden, deren Anwendbarkeit jedoch begrenzt ist. Orale Litholytika stellen Anforderungen an Art, Anzahl und Größe der Steine, erfordern eine lange Behandlungsdauer und können Nebenwirkungen haben.

　　Von einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wird abgeraten, da die zertrümmerten Steinfragmente ausgeschieden werden müssen und dabei Komplikationen wie eine akute Gallengangsentzündung oder Pankreatitis auslösen können.

Bei welchen anderen Gallenblasenerkrankungen kann die Single-Port-Laparoskopie eingesetzt werden?

　　Neben Gallensteinen kann die Single-Port-Laparoskopie auch für die gallenblasenerhaltende Chirurgie bei Adenomyomatose der Gallenblase eingesetzt werden.

　　Die Adenomyomatose der Gallenblase ist eine seltene, gutartige Erkrankung der Gallenblasenwand unklarer Ursache, die durch eine Hyperplasie der Schleimhautdrüsen und der Muskelschicht gekennzeichnet ist. Sie verursacht meist keine spezifischen Symptome und kann einer Gallenblasenentzündung oder Gallensteinen ähneln.

　　Bei älteren Patienten ohne Symptome kann zunächst abgewartet und jährlich kontrolliert werden. Bei jüngeren Patienten oder fortschreitender Erkrankung kann eine Operation erwogen werden. Für einen Gallenblasenerhalt geeignet sind Fälle, bei denen die Veränderungen auf den Gallenblasenfundus beschränkt sind und keine diffuse Form vorliegt. Bei segmentaler Adenomyomatose des Fundus und Korpus kann der stenotische Ring und der distale Gallenblasenanteil reseziert werden, während der proximale Anteil erhalten bleibt.

Was versteht man unter narbenarmer Gallenchirurgie?

　　Gallenoperationen müssen nicht zwangsläufig zu deutlich sichtbaren Narben führen. Mit der Weiterentwicklung minimalinvasiver Techniken hat sich das Konzept der narbenarmen Chirurgie etabliert.

　　Die traditionelle offene Cholezystektomie kann eine etwa 5–10 cm lange Narbe hinterlassen. Die konventionelle laparoskopische Cholezystektomie hinterlässt in der Regel 3–4 etwa 1 cm große Einstichstellen. Bei der narbenarmen Laparoskopie werden die Schnitte im Bauchnabel, am oberen Rand der Schambehaarung oder in einer vorhandenen Kaiserschnittnarbe versteckt, sodass sie optisch kaum auffallen.

　　Bei der transumbilikalen Single-Port-Laparoskopie wird der Schnitt im Bauchnabel verborgen; bei der Technik mit versteckten Schnitten kann ein Teil der Inzisionen am oberen Rand der Schambehaarung platziert werden. Bei Frauen mit einer Kaiserschnittnarbe kann diese genutzt werden, um neue Einstichstellen zu verbergen.

　　Gemeinsames Ziel dieser Verfahren ist es, bei gleichbleibender Behandlungseffektivität das Trauma zu reduzieren, die Genesungszeit zu verkürzen und das kosmetische Ergebnis zu optimieren.

Was ist nach der Operation zu beachten?

　　Auch nach einer erfolgreichen gallenblasenerhaltenden Steinentfernung bedeutet dies nicht, dass man sorglos leben kann. Es ist weiterhin wichtig, der Neubildung von Steinen vorzubeugen, indem man ungesunde Lebensgewohnheiten ändert, regelmäßig isst, fettige Speisen reduziert und sich gemäß ärztlicher Empfehlung regelmäßig nachuntersuchen lässt.

　　Die Entstehung von Gallensteinen hängt mit dem Lebensstil zusammen: Faktoren wie unregelmäßiger Tagesrhythmus, ungesunde Ernährung, Übergewicht, ballaststoffarme und kalorienreiche Kost, langes Fasten, schneller Gewichtsverlust, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen können eine Rolle spielen.

　　Daher ist die Operation nur ein Teil der Behandlung; die postoperative Lebensführung ist ebenso wichtig.