Dr. Shen Tao – Leitfaden zur umfassenden Behandlung von frühem kolorektalem Karzinom durch chinesische Experten
Kolorektales Karzinom: Je früher erkannt, desto mehr Behandlungsoptionen
Das kolorektale Karzinom gehört zu den weltweit häufigsten bösartigen Tumoren, steht an dritter Stelle der Inzidenz und sogar an zweiter Stelle der Mortalität.
Viele Patienten denken bei der Diagnose Darmkrebs sofort an große Operationen, Chemotherapie, künstlichen Darmausgang und langwierige Behandlungen. Bei einem früh erkannten kolorektalen Karzinom sieht die Situation jedoch anders aus. Wird der Tumor früh genug entdeckt, können die Behandlungsmöglichkeiten deutlich abweichen; einige Patienten können sogar durch endoskopische Resektion oder lokale Exzision behandelt werden.
Gemäß den chinesischen Leitlinien zum umfassenden Management des frühen kolorektalen Karzinoms handelt es sich um ein Karzinom, das auf die Schleimhaut und Submukosa des Dickdarms begrenzt ist, die Krebszellen also noch nicht die tiefere Muscularis propria erreicht haben. Es entspricht hauptsächlich den Stadien Tis und T1 des kolorektalen Karzinoms.
Je flacher die Tumorinvasion, desto geringer ist meist das Risiko für Lymphknotenmetastasen und desto größer sind die Chancen des Patienten auf minimal-invasive, lokale oder funktionserhaltende Behandlung.
Für internationale Patienten ist eine Zweitmeinung nach der Frühdiagnose äußerst wichtig. Viele Patienten, bei denen bei einer Darmspiegelung vor Ort Polypen, Adenome, hochgradige intraepitheliale Neoplasien oder ein Frühkarzinom entdeckt wurden, wissen nicht, wie sie weiter vorgehen sollen. Einigen wird zu einer sofortigen Operation geraten, andere könnten von einer genaueren endoskopischen Beurteilung, pathologischen Überprüfung und bildgebenden Diagnostik profitieren.
Große chinesische Zentren für gastrointestinale Endoskopie und kolorektale Chirurgie haben ein umfassendes Versorgungssystem für die Diagnose, endoskopische Behandlung, laparoskopische/roboterassistierte Chirurgie und multidisziplinäre Fallbesprechungen bei frühem kolorektalem Karzinom entwickelt.
Beurteilung des frühen kolorektalen Karzinoms
Die Beurteilung umfasst in der Regel: Darmspiegelung, pathologische Diagnose, MMR/MSI-Test, kontrastverstärkte CT oder MRT usw.
Die Koloskopie ist das zentrale Instrument für die Vorsorge und Diagnose von Darmkrebs. Bei frühem Kolonkarzinom wird ein Abdomen-CT mit Kontrastmittel empfohlen, bei frühem Rektumkarzinom eine Becken-MRT mit Kontrastmittel. Für Rektumkarzinompatienten ist die MRT besonders wichtig, da sie hilft, Tumorlage, Invasionstiefe, Beziehung zu umliegenden Strukturen und verdächtige Lymphknoten zu beurteilen.
Wenn der Patient bereits im Ausland erste Untersuchungen durchgeführt hat und in China eine Zweitmeinung einholen möchte, wird empfohlen, folgende Unterlagen mitzubringen: Koloskopie-Bericht, Darmspiegelungsbilder oder -video, Pathologiebericht, histologische Schnitte oder Paraffinblöcke, CT/MRT-Bilddaten, Tumormarker-Ergebnisse und frühere Behandlungsunterlagen. Der Arzt muss neu beurteilen, ob die Läsion tatsächlich ein Frühstadium ist, ob Risikofaktoren vorliegen und ob eine minimal-invasivere Behandlung möglich ist.
Behandlungsziele bei frühem kolorektalem Karzinom
Neben der Tumorentfernung gilt es, das Trauma so gering wie möglich zu halten, die Darmfunktion zu erhalten, das Rezidivrisiko zu senken und die langfristige Lebensqualität zu verbessern.
Für einige Patienten bedeutet eine frühe Entdeckung, dass größere Operationen vermieden werden können. Für andere, die dennoch operiert werden müssen, kann durch eine standardisierte Beurteilung ein geeigneteres Operationsausmaß und der richtige Zeitpunkt gewählt werden.
Daher wird Patienten mit der Diagnose Tis, T1-Kolon- oder Rektumkarzinom, hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder einem nach endoskopischer Resektion histologisch bestätigten Karzinom empfohlen, frühzeitig ein erfahrenes Darmkrebsteam für eine umfassende Beurteilung aufzusuchen. Je früher das Risiko geklärt wird, desto eher besteht die Chance auf eine präzisere, weniger traumatische und der Lebensqualität besser angepasste Behandlung.
Viele Patienten mit frühem kolorektalem Karzinom fragen sich vor allem: Muss es eine große Operation sein? Können der After und die normale Darmentleerungsfunktion erhalten bleiben? Die Antwort ist ja.
Dass bei frühem Darmkrebs minimal-invasive Verfahren möglich sind, liegt daran, dass der Tumor noch auf die Mukosa oder Submukosa begrenzt ist. Die grundsätzliche Indikation für die endoskopische Resektion eines frühen kolorektalen Karzinoms ist: geringes Lymphknotenmetastasierungsrisiko und eine anhand von Tumorgröße und -lage erwartete vollständige Entfernbarkeit unter Endoskopie. Mit anderen Worten: Nicht jedes „Frühkarzinom“ kann endoskopisch behandelt werden; entscheidend ist, ob ein Risiko für Lymphknotenmetastasen und einen Tumorrückstand besteht.
Zu den derzeit üblichen endoskopischen und lokalen Therapien gehören EMR, ESD, transanale lokale Exzision, TEM und TAMIS.
EMR bedeutet endoskopische Mukosaresektion
Geeignet für flache oder sessile Läsionen, die in einem Stück komplett entfernt werden können. Grundsätzlich beträgt der maximale Durchmesser einer mit EMR in einem Stück resezierbaren Läsion meist weniger als 20 mm. Bei geeigneten Läsionen ist die EMR ein wichtiges Verfahren zur Behandlung früher Veränderungen, da sie wenig traumatisch ist und eine schnelle Genesung ermöglicht.
ESD steht für endoskopische Submukosadissektion
Geeignet für komplexere Frühveränderungen. Im Vergleich zur EMR hat die ESD den Hauptvorteil einer höheren En-bloc-Resektionsrate und einer geringeren Rezidivrate. Sie eignet sich besonders für Läsionen mit einem Durchmesser über 20 mm, solche, die mit der EMR schwer in einem Stück zu entfernen sind, mit negativem Lifting-Phänomen, sowie für nach EMR verbliebene oder wiederkehrende Veränderungen, bei denen eine erneute EMR schwierig ist.
Auch bei Läsionen, die morphologisch stark verdächtig auf eine oberflächliche Submukosainvasion sind, hat die ESD einen hohen Stellenwert. Allerdings dauert der Eingriff länger, das Komplikationsrisiko ist höher und stellt höhere Anforderungen an die endoskopische Expertise.
Bei frühem Rektumkarzinom im mittleren und unteren Drittel kann auch eine transanale lokale Exzision erwogen werden. Zu den gängigen Methoden gehören die traditionelle transanale Exzision, TEM und TAMIS.
TEM steht für transanale endoskopische Mikrochirurgie, TAMIS für transanale minimal-invasive Chirurgie. Ihr Wert liegt darin, dass frühe Rektumveränderungen auf analem Weg entfernt werden können, wodurch das Trauma großer Bauchoperationen vermieden oder reduziert wird. Bei tief sitzendem, risikoarmem frühem Rektumkarzinom und starkem Wunsch des Patienten nach Erhalt der Analfunktion kann die lokale Exzision eine prüfenswerte Therapieoption sein.
Minimal-invasiv bedeutet nicht, dass weniger immer besser ist
Minimal-invasive Behandlung bedeutet nicht, dass weniger immer besser ist. Es geht darum, das Trauma unter Wahrung der Sicherheit so gering wie möglich zu halten. Wenn die Pathologie ein höheres Risiko zeigt, z.B. niedrigen Differenzierungsgrad, Gefäßeinbrüche, Nervenscheideninfiltration, tiefe Submukosainvasion oder positive Resektionsränder, reichen eine alleinige endoskopische oder lokale Exzision möglicherweise nicht aus. Wenn man in solchen Fällen aus dem Wunsch, „etwas weniger zu entfernen“, das Lymphknotenrisiko ignoriert, kann dies das Rückfall- und Metastasierungsrisiko sogar erhöhen.
Deshalb betonen große chinesische Darmkrebszentren die multidisziplinäre Beurteilung. Die Behandlung des frühen kolorektalen Karzinoms erfordert, dass der Gastroenterologe beurteilt, ob eine vollständige Entfernung möglich ist, der Pathologe das Risikograd bestimmt, der Radiologe Lymphknoten und lokale Ausbreitung beurteilt und der Kolorektalchirurg abwägt, ob eine zusätzliche Operation erforderlich ist. Bei Patienten mit tief sitzendem Rektumkarzinom müssen zudem Fragen des Analerhalts, der Darmentleerungsfunktion und der Lebensqualität ausführlich besprochen werden.
Leitfaden für internationale Patienten
Wenn bei einem internationalen Patienten bereits ein frühes kolorektales Karzinom im Heimatland diagnostiziert wurde, er sich aber nicht sicher ist, ob eine große Operation notwendig ist, kann er eine Zweitmeinung bei chinesischen Experten einholen, indem er die vollständigen Unterlagen mitbringt. Besonders in folgenden Situationen lohnt eine Neubewertung: große Läsion, bei der noch unklar ist, ob eine ESD-Resektion möglich ist; der Arzt empfiehlt eine Radikaloperation, aber der Patient möchte wissen, ob eine lokale Behandlung möglich ist; Patient mit frühem Rektumkarzinom, der eine dauerhafte Stomaanlage befürchtet; nach Darmspiegelung mit komplexem pathologischem Befund, bei dem entschieden werden muss, ob eine Nachoperation erforderlich ist.
Die ideale Behandlung des frühen Darmkrebses besteht darin, unter Gewährleistung der onkologischen Sicherheit das Trauma zu minimieren und Organfunktion sowie Lebensqualität zu erhalten. EMR, ESD, TEM und TAMIS sind keine einfachen Alternativen zueinander, sondern präzise Behandlungsinstrumente, die auf verschiedene Läsionen, Risikoprofile und Tumorlokalisationen abgestimmt sind.
Viele Patienten glauben nach der endoskopischen Entfernung eines Polypen oder Frühkarzinoms, die Behandlung sei abgeschlossen. Erhalten sie dann den Pathologiebericht und der Arzt rät zu einer zusätzlichen Operation, sind sie oft verwirrt: Wurde der Tumor nicht bereits entfernt? Warum ist dann eine weitere Operation nötig?
Der Grund ist, dass die endoskopische Resektion zwar den lokalen Herd beseitigt, jedoch keine Lymphknotendissektion ermöglicht. Weist der pathologische Befund auf ein Risiko für Lymphknotenmetastasen, einen Tumorrückstand oder eine unvollständige Entfernung hin, kann eine radikale Nachoperation erforderlich sein.
Hauptindikationen für die Nachoperation
Positiver horizontaler Resektionsrand (d.h. Karzinomgewebe weniger als 1 mm vom Rand entfernt oder Tumorzellen am Rand), positiver vertikaler Resektionsrand, Submukosainvasionstiefe ≥ 1000 μm, Gefäßeinbrüche oder Nervenscheideninfiltration, schlechter Differenzierungsgrad des Tumors, Tumorbudding Grad G2 oder G3, inkomplette Resektion, fragmentierte Präparate, nicht beurteilbare Resektionsränder oder unklarer pathologischer Befund.
Ein positiver Resektionsrand bedeutet, dass Tumorzellen nahe an oder am Exzisionsrand liegen, was mit einem erhöhten Risiko für einen lokalen Rückstand einhergeht.
Eine Submukosainvasionstiefe von ≥ 1000 μm zeigt, dass die Krebszellen bereits in tiefere Schichten vorgedrungen sind und das Lymphknotenmetastasierungsrisiko steigt.
Gefäßeinbrüche bedeuten, dass Krebszellen in Blut- oder Lymphgefäße eingedrungen sind; Nervenscheideninfiltration meint den Befall von Gewebe um die Nerven. Beides sind Anzeichen für ein erhöhtes Tumorausbreitungsrisiko.
Pathologische Typen wie gering differenzierte, undifferenzierte, muzinöse Adenokarzinome und Siegelringzellkarzinome zeigen in der Regel ein aggressiveres biologisches Verhalten.
Tumorbudding G2 oder G3 weist auf eine aggressivere Tumorbiologie hin und ist auch mit einem erhöhten Risiko für Lymphknotenmetastasen assoziiert.
Eine zusätzliche Operation bedeutet nicht, dass die endoskopische Behandlung sinnlos war
Gerade weil die pathologische Aufarbeitung nach einer endoskopischen Resektion präzisere Risikoinformationen liefert, kann bei vielen Patienten mit kolorektalem Frühkarzinom erst durch die endoskopische Abtragung und anschließende pathologische Beurteilung eindeutig geklärt werden, ob im nächsten Schritt eine radikale Nachoperation erforderlich ist.
Beim Kolonkarzinom wird bei klarer Indikation für eine Nachoperation empfohlen, den Eingriff möglichst rasch innerhalb von 4–8 Wochen durchzuführen. Beim Rektumkarzinom muss unter umfassender Berücksichtigung des Patientenzustands und der lokalen Wundverhältnisse die Operation so bald wie möglich nach Sicherstellung der operativen Sicherheit erfolgen.
Als Nachoperation wird in der Regel ein radikaler Eingriff empfohlen. Bei Patienten mit tiefsitzendem Rektumkarzinom kann je nach klinischer Situation und Patientenwunsch auch eine kombinierte Therapiestrategie wie die Strahlentherapie gewählt werden, wobei die Risiken jedoch sorgfältig abgewogen werden müssen.
Leitfaden für internationale Patienten
Für internationale Patienten eignet sich nach einer endoskopischen Behandlung eine Zweitmeinung ganz besonders. Denn ob eine Nachoperation erforderlich ist, hängt maßgeblich von der sorgfältigen Überprüfung des pathologischen Befunds und des Resektionspräparats ab. Bei einem Teil der Patienten ist eine radikale Nachoperation tatsächlich indiziert, während bei anderen Patienten unter Umständen eine komplette Niedrigrisiko-Resektion vorliegt, die engmaschig nachbeobachtet werden kann.
Wenn eine endoskopische Resektion bereits durchgeführt wurde, wird empfohlen, folgende Unterlagen bereitzuhalten: den ursprünglichen Koloskopiebericht, endoskopische Bilder oder Videos, den vollständigen pathologischen Befund, histologische Schnitte oder Paraffinblöcke, CT-/MRT-Aufnahmen sowie die Ergebnisse von Tumormarkern wie CEA.
Enthält der pathologische Befund Formulierungen wie „positive Resektionsränder“, „Submukosainfiltration“, „Gefäßinvasion“, „perineurale Invasion“, „schlechte Differenzierung“, „Tumorbudding“ oder „fragmentiertes Präparat“, so wird eine Begutachtung durch ein erfahrenes kolorektales Team ganz besonders empfohlen.
Große chinesische Krankenhäuser verfügen in den Bereichen gastrointestinale Endoskopie, Kolorektalchirurgie, pathologische Zweitbefundung und Bildgebung über umfassende multidisziplinäre Strukturen. Für internationale Patienten, die bereits eine Erstbehandlung erhalten haben, deren weiterer Behandlungspfad jedoch unklar ist, kann das chinesische Expertenteam dabei helfen zu klären, ob eine Nachoperation erforderlich ist, wie umfangreich der Eingriff sein muss, ob ein minimalinvasives Vorgehen möglich ist, ob eine Chance auf Kontinenzerhalt besteht und wie die Nachsorge gestaltet werden sollte.
Beurteilung von Kontinenzerhalt, Funktionserhalt und kurativem Ergebnis durch chinesische Ärzte
Obwohl sowohl das Rektum- als auch das Kolonkarzinom zum kolorektalen Karzinom zählen, sind die Hauptsorgen der Patienten oft unterschiedlich. Beim Rektumkarzinom – insbesondere bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel – drehen sich die häufigsten Fragen darum: Kann der Anus erhalten bleiben? Droht ein dauerhaftes Stoma? Wird die Stuhlentleerungsfunktion nach der Operation beeinträchtigt sein? Kann die Lebensqualität wiederhergestellt werden?
Wird ein frühes Rektumkarzinom rechtzeitig erkannt, besteht bei einem Teil der Patienten tatsächlich die Möglichkeit einer lokalen Exzision, eines transanalen Eingriffs oder einer anderen funktionserhaltenden Behandlung. Eine solche Therapie muss jedoch auf einer strengen Patientenselektion basieren. Nicht jedes frühe Rektumkarzinom eignet sich für eine lokale Exzision; entscheidend ist eine präzise Evaluation.
Das frühe Rektumkarzinom eignet sich hervorragend für eine multidisziplinäre Fallbesprechung, insbesondere im Rahmen eines MDT-Modells, das Kolorektalchirurgie, Gastrointestinalchirurgie, Pathologie, gastrointestinale Endoskopie, Radiologie, internistische Onkologie und Strahlentherapie einschließt. Gerade Patienten mit einem frühen kolorektalen Karzinom mit Hochrisikofaktoren, einem frühen tiefsitzenden Rektumkarzinom oder unklarem T-Stadium profitieren davon, die Therapiestrategie in einer MDT-Konferenz festzulegen.
Leitfaden für internationale Patienten
Für internationale Patienten liegt der Nutzen einer Abklärung in China bei einem frühen Rektumkarzinom vor allem in drei Aspekten.
Erneute Prüfung, ob eine lokale Therapie wirklich geeignet ist
Einigen Patienten wird im Ausland zu einer radikalen Operation geraten, wobei nach einer detaillierteren endoskopischen, MRT- und pathologischen Beurteilung möglicherweise doch die Chance auf eine lokale Exzision oder eine konservativere Therapiestrategie besteht.
Beurteilung der Möglichkeit des Kontinenzerhalts
Die Behandlung des tiefsitzenden Rektumkarzinoms darf nicht ausschließlich auf die Resektion abzielen, sondern muss auch die anale Kontinenz, die Stuhlentleerungsfunktion und die postoperative Lebensqualität berücksichtigen. Für manche Patienten können TEM, TAMIS, transanale lokale Exzisionen, laparoskopische oder roboterassistierte Verfahren Teil der Behandlungsoptionen sein.
Vermeidung, den kurativen Ansatz zugunsten des Kontinenzerhalts zu gefährden
Manche Patienten wünschen sich dringend die Vermeidung eines Stomas. Liegt jedoch ein Lymphknotenmetastasen-Risiko oder pathologische Hochrisikofaktoren vor, könnte eine rein lokale Behandlung nicht sicher genug sein. In dieser Situation muss der Arzt ein Gleichgewicht zwischen onkologischer Radikalität, der Chance auf Kontinenzerhalt, dem Rezidivrisiko und der Lebensqualität des Patienten finden.
Wenn die Diagnose eines frühen Rektumkarzinoms bereits gestellt wurde, empfiehlt es sich, den Koloskopiebericht, endoskopische Bilder, den pathologischen Befund, ein Becken-MRT, ein CT von Thorax und Abdomen sowie CEA-Werte vorzulegen, damit eine umfassende Beurteilung durch ein spezialisiertes kolorektales Team erfolgen kann. Bei Patienten, bei denen bereits eine lokale Exzision oder ESD durchgeführt wurde, sollten zudem die vollständigen histologischen Schnitte vorgelegt werden, um die Notwendigkeit einer zusätzlichen Therapie beurteilen zu können. Unser chinesisches multidisziplinäres Team für kolorektale Erkrankungen bietet Ihnen eine detaillierte Evaluation und massgeschneiderte Behandlungsoptionen an.