डॉ. वांग शियाओलियांग - कोलेडोकोलिथियासिस, बिना चीरा "मुंह के रास्ते पथरी निकालना"
लंबे समय तक, कोलेडोकोलिथियासिस के इलाज के लिए सर्जिकल ओपन कोलेडोकोटॉमी मुख्य विधि थी।
पाचन एंडोस्कोपी तकनीक के विकास के साथ, अब कई कोलेडोकोलिथियासिस रोगियों का ERCP के माध्यम से पथरी निकाला जा सकता है, यानी मुंह के रास्ते पाचन तंत्र में प्रवेश करके, एंडोस्कोप के तहत पित्त नली की पथरी निकालना, पित्त नली को खोलना, स्टेंट लगाना आदि उपचार किए जाते हैं।
शंघाई फूडान विश्वविद्यालय से संबद्ध पुडोंग अस्पताल के हेपेटोबिलियरी सर्जरी विभाग के डॉ. वांग शियाओलियांग ने कई वर्षों के नैदानिक अनुसंधान के बाद, ओड्डी स्फिंक्टर को नुकसान पहुंचाए बिना, ERCP के साथ मुंह के रास्ते कोलेडोकोलिथियासिस को निकालने की तकनीक विकसित की है, जिससे बड़ी संख्या में कोलेडोकोलिथियासिस रोगियों को राहत मिली है।
कोलेडोकोलिथियासिस क्या है?
कोलेडोकोलिथियासिस का अर्थ है पित्त नली में पथरी का होना। पित्त नली पित्त के निकास का महत्वपूर्ण मार्ग है, यदि यहां पथरी हो जाए, तो पित्त का निकास प्रभावित हो सकता है, जिससे कई लक्षण और जटिलताएं उत्पन्न हो सकती हैं।
उत्पत्ति के आधार पर कोलेडोकोलिथियासिस को दो प्रकारों में बांटा जा सकता है:
1. प्राथमिक कोलेडोकोलिथियासिस, अर्थात पथरी मूल रूप से यकृत के बाहर पित्त नली में ही बनती है, इस स्थिति में पित्ताशय में पथरी होना आवश्यक नहीं है।
2. द्वितीयक कोलेडोकोलिथियासिस, अर्थात पित्ताशय की पथरी पित्त नली में चली जाती है। द्वितीयक कोलेडोकोलिथियासिस का आकार और प्रकृति अधिकतर पित्ताशय की पथरी के समान होती है।
कोलेडोकोलिथियासिस के लक्षण
कोलेडोकोलिथियासिस के लक्षणों में काफी भिन्नता होती है, गंभीरता मुख्य रूप से पित्त नली में रुकावट की डिग्री और पित्त नली में संक्रमण की उपस्थिति पर निर्भर करती है।
सबसे आम लक्षण ऊपरी पेट में दर्द है, विशेष रूप से वसायुक्त भोजन करने के बाद होता है।
यदि पथरी पित्त नली को अवरुद्ध कर देती है, पित्त बाहर नहीं निकल पाता, तो पीलिया हो सकता है। रोगी को त्वचा का पीला पड़ना, आंखों का पीला होना, मूत्र का रंग गहरा होना आदि लक्षण हो सकते हैं। लंबे समय तक रहने पर, यह पित्तीय सिरोसिस में विकसित हो सकता है।
पित्त नली की पथरी में संक्रमण होना भी बहुत आम है। संक्रमण होने पर, रोगी को ऊपरी पेट में ऐंठन, बुखार, पीलिया हो सकता है। यदि संक्रमण गंभीर हो और तीव्र अवरोधक पीपयुक्त पित्तवाहिनीशोथ में विकसित हो जाए, तो स्थिति तेजी से बिगड़ सकती है, गंभीर मामलों में सदमा भी लग सकता है, मृत्यु दर बहुत अधिक होती है।
इसके अलावा, कोलेडोकोलिथियासिस के कारण पित्त नली में रुकावट और सूजन, पित्तजन्य अग्नाशयशोथ का कारण भी बन सकती है। यदि समय पर इलाज न किया जाए, तो कुछ रोगियों में गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ विकसित हो सकता है, जो जानलेवा भी हो सकता है।
कोलेडोकोलिथियासिस के उपचार के तरीके
वर्तमान में कोलेडोकोलिथियासिस के उपचार के मुख्यतः दो तरीके हैं: सर्जिकल पथरी निकालना और एंडोस्कोपिक पथरी निकालना।
पहले, सर्जिकल ओपन कोलेडोकोटॉमी कोलेडोकोलिथियासिस के इलाज का एक प्रभावी तरीका था। लेकिन ओपन सर्जरी में अधिक चोट लगती है, ऑपरेशन के बाद ठीक होने में समय लगता है, कुछ रोगियों को कुछ समय के लिए पित्त निकासी ट्यूब भी लगानी पड़ती है। बुजुर्ग और कमजोर, खराब बुनियादी स्थिति वाले रोगियों के लिए, पारंपरिक सर्जरी को सहन करना मुश्किल होता है, और कुछ तो सर्जरी कराने में सक्षम भी नहीं हो सकते।
पाचन एंडोस्कोपी तकनीक के विकास के साथ, हेपेटोबिलियरी सर्जनों ने धीरे-धीरे एक ऐसी न्यूनतम इनवेसिव उपचार विधि खोज निकाली है जिसमें पेट खोले बिना कोलेडोकोलिथियासिस को निकाला जा सकता है, और वह है एंडोस्कोपिक कोलेडोकोलिथोटॉमी, यानी ERCP।
ERCP क्या है?
ERCP एक पाचन एंडोस्कोप के माध्यम से किया जाने वाला पित्त और अग्नाशय रोगों का न्यूनतम इनवेसिव उपचार है।
डॉक्टर रोगी के मुंह के रास्ते एक सामान्य गैस्ट्रोस्कोप जैसा डुओडेनोस्कोप डालते हैं, पेट से होते हुए, पेट के नीचे स्थित डुओडेनम तक पहुंचते हैं। पित्त नली और अग्नाशय नली का डुओडेनम में एक मुख होता है, डॉक्टर एंडोस्कोप के तहत इस मुख के माध्यम से पित्त नली और अग्नाशय नली की इमेजिंग कर सकते हैं, और आगे चलकर पथरी निकालना, पित्त नली को खोलना, स्टेंट लगाना आदि उपचार कर सकते हैं।
सरल शब्दों में समझें तो, ERCP पेट पर चीरा लगाकर पित्त नली में प्रवेश नहीं करता, बल्कि मुंह के रास्ते पाचन तंत्र में जाता है, और फिर पित्त-अग्नाशय नली के आंत में स्थित मुख के माध्यम से पित्त नली में जाकर समस्या का समाधान करता है।
ERCP से क्या उपचार किए जा सकते हैं?
ERCP न केवल कोलेडोकोलिथियासिस को निकाल सकता है, बल्कि पित्त नली को खोलना और पित्त नली में स्टेंट लगाना भी कर सकता है।
कोलेडोकोलिथियासिस के रोगियों के लिए, डॉक्टर डुओडेनोस्कोप के माध्यम से पित्त नली का मुख ढूंढ सकते हैं, फिर संबंधित उपकरणों का उपयोग करके पित्त नली में जाकर पथरी निकाल सकते हैं।
गंभीर पित्त नली अवरोध, स्पष्ट संक्रमण, और रोगी की खराब शारीरिक स्थिति वाले मामलों में, पहले पित्त नली में स्टेंट लगाया जा सकता है, ताकि पित्त और पीपयुक्त पित्त बाहर निकल सके, अवरोध दूर हो, संक्रमण नियंत्रित हो, और रोगी की स्थिति में सुधार होने के बाद, नियोजित समय पर एंडोस्कोपिक पथरी निकाली जा सके।
ERCP पारंपरिक सर्जरी से अधिक लाभप्रद है
ERCP का मुख्य लाभ यह है कि इसमें पेट नहीं खोलना पड़ता, चोट कम लगती है। पारंपरिक सर्जरी की तुलना में, ERCP की ये विशेषताएं हैं:
पेट पर चीरा लगाने की आवश्यकता नहीं, ट्रेकियल इंटुबैशन एनेस्थीसिया की जरूरत नहीं, चोट कम, दर्द कम, जल्दी ठीक होना, सुरक्षा अच्छी।
बुजुर्ग, कमजोर, सर्जरी सहन न कर पाने वाले रोगियों के लिए, ERCP विशेष रूप से मूल्यवान है।
जिन रोगियों का पहले पित्ताशय उच्छेदन हो चुका है और बाद में कोलेडोकोलिथियासिस अवशेष या पुनरावर्ती पथरी हो गई है, उनके लिए भी ERCP अधिक उपयुक्त है।
जैसे-जैसे एंडोस्कोपिक पथरी निकालने के उपकरण अधिक सूक्ष्म होते जा रहे हैं, और डॉक्टरों की तकनीक में सुधार हो रहा है, एंडोस्कोपिक कोलेडोकोलिथोटॉमी ने धीरे-धीरे पारंपरिक सर्जरी की जगह ले ली है और कोलेडोकोलिथियासिस के इलाज की पहली पसंद बन गई है।
किन रोगियों के लिए ERCP अधिक उपयुक्त है?
बुजुर्ग रोगी; कमजोर रोगी; सर्जरी सहन करने की क्षमता कम रखने वाले रोगी; पित्ताशय उच्छेदन के बाद कोलेडोकोलिथियासिस अवशेष वाले रोगी; कोलेडोकोलिथियासिस पुनरावृत्ति वाले रोगी; जनरल एनेस्थीसिया के तहत ओपन सर्जरी सहन न कर पाने वाले, लेकिन जिन्हें जल्द से जल्द पित्त नली अवरोध दूर करना आवश्यक हो।
गंभीर संक्रमण, पित्त नली अवरोध, सेप्टिक शॉक के जोखिम वाले रोगियों के लिए, ERCP आपातकालीन अवरोध दूर करने का एक महत्वपूर्ण तरीका भी हो सकता है।
डॉ. वांग शियाओलियांग की विशेष तकनीक: ओड्डी स्फिंक्टर को नुकसान पहुंचाए बिना
पथरी निकालने की प्रक्रिया में, डॉक्टर दवा का उपयोग करके ओड्डी स्फिंक्टर को शिथिल करते हैं, और ओड्डी स्फिंक्टर को काटे बिना कोलेडोकोलिथियासिस निकालते हैं।
ओड्डी स्फिंक्टर पित्त नली और अग्नाशय नली के डुओडेनम में खुलने वाले स्थान पर स्थित होता है। यह पित्त और अग्नाशय रस के निकास को नियंत्रित करने में भाग लेता है, साथ ही आंत के रस को पित्त नली में वापस जाने से रोकने का भी काम करता है।
यदि इस संरचना को काट दिया जाए, तो पित्त नली का सामान्य अवरोधक कार्य प्रभावित हो सकता है। लंबे समय में, इससे डुओडेनल रस का भाटा, बार-बार पित्तवाहिनीशोथ, कोलेडोकोलिथियासिस की पुनरावृत्ति आदि समस्याएं बढ़ सकती हैं।
बुजुर्ग, अनेक बुनियादी बीमारियों वाले रोगी भी करा सकते हैं
एक 80 वर्षीय बुजुर्ग रोगी, जिसे यकृत सिरोसिस और जलोदर भी था, और यकृत के अंदर पित्त नली तथा कोलेडोकोलिथियासिस में बहुत सारी पथरी थी। यकृत सिरोसिस और जलोदर के कारण, यकृत काटने की सर्जरी नहीं की जा सकती थी; अधिक उम्र के कारण, यकृत प्रत्यारोपण सर्जरी सहन करने की भी संभावना नहीं थी।
डॉ. वांग शियाओलियांग ने इमेजिंग द्वारा पथरी के स्थान और आकार का विश्लेषण करने के बाद, रोगी के लिए चरणबद्ध उपचार योजना बनाई: पहले अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में त्वचा के माध्यम से पंचर करके, बाएं और दाएं यकृत के अंदर पित्त नली में 2 मिमी व्यास की एक-एक निकासी ट्यूब लगाई गई, जिससे शरीर की सतह की त्वचा और यकृत के अंदर पित्त नली के बीच मार्ग स्थापित हुआ; फिर मार्ग को चौड़ा करके, कठोर कोलेडोकोस्कोप से प्रवेश किया, इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक लिथोट्रिप्सी द्वारा पथरी को तोड़कर निकाला गया; इसके बाद मार्ग के माध्यम से कोलेडोकोलिथियासिस को इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक लिथोट्रिप्सी से तोड़ा, फिर ERCP तकनीक से मुंह के रास्ते कुशलतापूर्वक निकाला गया; अंत में नरम कोलेडोकोस्कोप, अति सूक्ष्म कोलेडोकोस्कोप से बची हुई पथरी को साफ किया, और प्रत्येक पित्त नली शाखा का निरीक्षण करके पुष्टि की कि पथरी पूरी तरह निकल गई है।
पूरी सर्जरी प्रक्रिया में कोई चीरा नहीं लगा, यकृत काटने की आवश्यकता नहीं पड़ी, अंततः सफलतापूर्वक पथरी निकल गई, रोगी की भूख वापस आ गई, और शरीर जल्दी ठीक हो गया।
जिनका पेट के कैंसर का ऑपरेशन हुआ है, क्या वे ERCP करा सकते हैं?
हां, लेकिन कठिनाई काफी बढ़ जाएगी।
उदाहरण के लिए, एक 78 वर्षीय बुजुर्ग रोगी, जिसका पहले गैस्ट्रिक कैंसर का रेडिकल ऑपरेशन हुआ था, बाद में कोलेडोकोलिथियासिस के कारण तेज बुखार, पेट दर्द और सूजन हुई। सीटी स्कैन से कोलेडोकोलिथियासिस की पुष्टि हुई, उस समय रक्तचाप 70/40 mmHg तक गिर गया, तीव्र पीपयुक्त पित्तवाहिनीशोथ के लक्षण दिखे, और सेप्टिक शॉक हो गया।
चूंकि रोगी का पहले गैस्ट्रिक कैंसर का रेडिकल ऑपरेशन हो चुका था, और वर्तमान में ट्यूमर का यकृत मेटास्टेसिस भी था, वह जनरल एनेस्थीसिया के तहत ओपन सर्जरी सहन नहीं कर सकता था, इसलिए डॉ. वांग शियाओलियांग की टीम ने मुंह के रास्ते ERCP करने का निर्णय लिया।
लेकिन गैस्ट्रिक कैंसर के रेडिकल ऑपरेशन के बाद, रोगी के जठरांत्र संरचना में बदलाव आ जाता है, सामान्य ERCP ऑपरेशन मुश्किल हो जाता है। टीम ने पिछले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी रिकॉर्ड के आधार पर शारीरिक संरचना का अनुमान लगाने के बाद, कोलोनोस्कोप से ERCP करने का फैसला किया।
कोलोनोस्कोप के तहत, डॉक्टर ने छोटी आंत के इनपुट लूप की सही पहचान की, सफलतापूर्वक डुओडेनल पैपिला तक पहुंचे, सुई चाकू से पैपिला को काटा, गाइडवायर डालने के बाद प्लास्टिक स्टेंट लगाया, जिससे पीपयुक्त पित्त तुरंत बाहर निकलने लगा। रोगी की सामान्य स्थिति खराब होने के कारण, डॉक्टर ने पहले निकासी ट्यूब लगाने का विकल्प चुना, पूरे शरीर की स्थिति में सुधार होने के बाद, नियोजित समय पर एंडोस्कोपिक पथरी निकालने का निर्णय लिया। ऑपरेशन के अगले दिन, रोगी का तापमान सामान्य हो गया। एक सप्ताह बाद, फिर से कोलोनोस्कोप ERCP द्वारा सफलतापूर्वक पथरी निकाली गई।
क्या ERCP पूरी तरह जोखिम मुक्त है?
ERCP में भले ही पेट नहीं खोलना पड़ता, लेकिन यह अभी भी अत्यधिक विशिष्ट एंडोस्कोपिक न्यूनतम इनवेसिव उपचार है, जिसके लिए डॉक्टर को रोगी की स्थिति, पथरी के स्थान, पित्त नली की स्थिति, पिछले सर्जरी इतिहास आदि के आधार पर निर्णय लेना होता है।
विशेष रूप से जिन रोगियों का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रिकंस्ट्रक्शन सर्जरी हुई है, उनमें ERCP ऑपरेशन की कठिनाई काफी बढ़ जाती है, और डॉक्टर के अनुभव और तकनीक की अधिक आवश्यकता होती है। इसलिए, रोगियों को निश्चित रूप से पर्याप्त नैदानिक अनुभव वाले हेपेटोबिलियरी सर्जन से ही यह ऑपरेशन कराना चाहिए।
कोलेडोकोलिथियासिस को टाला नहीं जा सकता
कोलेडोकोलिथियासिस का खतरा केवल दर्द में नहीं है, बल्कि पित्त नली को अवरुद्ध करने की संभावना भी है। एक बार पित्त का निकास अवरुद्ध हो जाए, तो रोगी को पीलिया हो सकता है। लंबे समय तक रहने पर, यह पित्तीय सिरोसिस में विकसित हो सकता है।
यदि पित्त नली में संक्रमण भी हो जाए, तो ऊपरी पेट में ऐंठन, बुखार, पीलिया हो सकता है। गंभीर होने पर तीव्र अवरोधक पीपयुक्त पित्तवाहिनीशोथ में बदल सकता है, स्थिति तेजी से बिगड़ती है, और सदमा भी लग सकता है।
पित्त नली की रुकावट और सूजन पित्तजन्य अग्नाशयशोथ का कारण भी बन सकती है, कुछ रोगियों में गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ विकसित हो सकता है, जो जानलेवा है।
इसलिए, कोलेडोकोलिथियासिस का पता चलने पर, सबसे महत्वपूर्ण है जल्द से जल्द पथरी निकालना और पित्त नली की रुकावट दूर करना।