Доктор Ван Сяолян – камни общего желчного протока: безоперационное «извлечение через рот»
Долгое время основным методом лечения камней общего желчного протока была открытая хирургическая холедохолитотомия.
С развитием эндоскопических технологий в гастроэнтерологии теперь многим пациентам с камнями общего желчного протока может быть выполнена ЭРХПГ – процедура, при которой через рот в пищеварительный тракт вводится эндоскоп, позволяющий извлечь камни, восстановить проходимость протока и установить стент.
Доктор Ван Сяолян, специалист отделения гепатобилиарной хирургии Шанхайской больницы Пудун при Фуданьском университете, после многолетних клинических исследований разработал методику, позволяющую без повреждения сфинктера Одди с помощью ЭРХПГ удалять камни общего желчного протока через рот, избавив от страданий множество пациентов.
Что такое камни общего желчного протока?
Камни общего желчного протока – это конкременты, расположенные в общем желчном протоке. Общий желчный проток – важный путь оттока желчи; если здесь образуются камни, это может нарушить отток желчи и вызвать ряд симптомов и осложнений.
По происхождению камни общего желчного протока делятся на две категории:
1. Первичные камни общего желчного протока – образуются непосредственно во внепеченочных желчных протоках; при этом в желчном пузыре камней может не быть.
2. Вторичные камни общего желчного протока – камни из желчного пузыря мигрируют в общий желчный проток. Форма и свойства вторичных камней обычно такие же, как у камней в желчном пузыре.
Симптомы камней общего желчного протока
Проявления камней общего желчного протока сильно варьируют; тяжесть зависит главным образом от степени закупорки протока и наличия сопутствующей инфекции желчевыводящих путей.
Наиболее частый симптом – боль в верхней части живота, особенно после употребления жирной пищи.
Если камень блокирует желчный проток и желчь не может оттекать, может развиться желтуха. У пациента могут пожелтеть кожа и склеры, потемнеть моча. Со временем это может привести к билиарному циррозу печени.
Камни желчных протоков часто сопровождаются инфекцией. При развитии инфекции у пациента могут возникнуть схваткообразные боли в верхней части живота, лихорадка, желтуха. Если инфекция тяжелая и развивается острый обструктивный гнойный холангит, состояние может быстро ухудшиться, вплоть до шока; летальность очень высока.
Кроме того, обструкция и воспаление, вызванные камнями общего желчного протока, могут спровоцировать билиарный панкреатит. Без своевременного лечения у некоторых пациентов может развиться тяжелый острый панкреатит, также угрожающий жизни.
Методы лечения камней общего желчного протока
В настоящее время существует два основных метода лечения: хирургическое удаление и эндоскопическое удаление камней.
Раньше открытая холедохолитотомия была эффективным методом лечения камней общего желчного протока. Однако открытая операция травматична, восстановление после нее длительное, некоторым пациентам требуется временная установка дренажной трубки для оттока желчи. Пожилые, ослабленные пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями плохо переносят традиционную операцию, а иногда и вовсе не могут быть прооперированы.
С развитием эндоскопических технологий гепатобилиарные хирурги постепенно разработали малоинвазивный метод удаления камней общего желчного протока без вскрытия брюшной полости – эндоскопическую холедохолитотомию, или ЭРХПГ.
Что такое ЭРХПГ?
ЭРХПГ – это малоинвазивный метод лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы с помощью эндоскопа.
Врач вводит через рот пациента дуоденоскоп, похожий на обычный гастроскоп, который проходит через желудок в двенадцатиперстную кишку. В двенадцатиперстной кишке находится отверстие общего желчного и панкреатического протоков; через это отверстие врач может выполнить контрастное исследование протоков, а затем удалить камни, восстановить проходимость или установить стент.
Проще говоря, при ЭРХПГ доступ к желчным протокам осуществляется не через разрез на животе, а через рот в пищеварительный тракт, а затем через естественное отверстие протоков в кишечнике.
Какие процедуры можно выполнить с помощью ЭРХПГ?
ЭРХПГ позволяет не только удалить камни общего желчного протока, но и восстановить проходимость протока и установить стент.
При камнях общего желчного протока врач с помощью дуоденоскопа находит отверстие желчного протока, а затем специальными инструментами проникает в проток и извлекает камни.
При тяжелой обструкции, выраженной инфекции и плохом общем состоянии пациента можно сначала установить стент, чтобы обеспечить отток желчи и гноя, устранить обструкцию и контролировать инфекцию; после улучшения состояния пациента в плановом порядке выполняется эндоскопическое удаление камней.
Преимущества ЭРХПГ перед традиционной операцией
Главное преимущество ЭРХПГ – отсутствие разреза и малая травматичность. По сравнению с традиционной операцией ЭРХПГ имеет следующие особенности:
Не требует абдоминального разреза, не требует интубационного наркоза, малотравматична, сопровождается меньшей болью, быстрым восстановлением и высокой безопасностью.
Особенно ценна ЭРХПГ для пожилых, ослабленных пациентов, не переносящих хирургическое вмешательство.
Также ЭРХПГ больше подходит пациентам, перенесшим холецистэктомию, у которых впоследствии образовались резидуальные или рецидивные камни общего желчного протока.
По мере совершенствования инструментов для эндоскопического удаления камней и повышения квалификации врачей, эндоскопическая холедохолитотомия постепенно вытесняет традиционную операцию и становится одним из основных методов лечения камней общего желчного протока.
Каким пациентам особенно показана ЭРХПГ?
Пожилые пациенты; ослабленные пациенты; пациенты с плохой переносимостью хирургического вмешательства; пациенты с резидуальными камнями общего желчного протока после холецистэктомии; пациенты с рецидивными камнями общего желчного протока; пациенты, не переносящие общую анестезию и открытую операцию, но нуждающиеся в срочном устранении обструкции желчных путей.
При тяжелой инфекции, обструкции желчных путей и риске септического шока ЭРХПГ может служить важным методом экстренной декомпрессии.
Уникальная методика доктора Ван Сяоляна: без повреждения сфинктера Одди
Во время извлечения камней врач с помощью лекарственных препаратов расслабляет сфинктер Одди и удаляет камни общего желчного протока без его рассечения.
Сфинктер Одди расположен в месте впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку. Он регулирует отток желчи и панкреатического сока, а также предотвращает заброс кишечного содержимого в желчные протоки.
Если эта структура рассекается, нормальная барьерная функция желчных путей может нарушиться. В долгосрочной перспективе это может увеличить риск дуоденального рефлюкса, рецидивирующего холангита и повторного образования камней общего желчного протока.
Процедура доступна даже пожилым пациентам с множеством сопутствующих заболеваний
У 80-летнего пациента с циррозом печени и асцитом, а также множественными камнями во внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. Из-за цирроза и асцита резекция печени невозможна; из-за преклонного возраста пациент, скорее всего, не перенесет трансплантацию печени.
Проанализировав расположение и размеры камней с помощью визуализации, доктор Ван Сяолян разработал поэтапный план лечения: сначала под ультразвуковым контролем чрескожно установить в правый и левый внутрипеченочные протоки дренажные трубки диаметром 2 мм, создав канал между кожей и внутрипеченочными протоками; затем расширить канал, ввести жесткий холедохоскоп и раздробить камни с помощью электрогидравлической литотрипсии; после этого через канал раздробить камни общего желчного протока и эффективно извлечь их через рот с помощью ЭРХПГ; наконец, с помощью гибкого и сверхтонкого холедохоскопа удалить остаточные фрагменты и осмотреть каждую ветвь протока, чтобы убедиться в полном удалении камней.
Вся процедура прошла без разрезов и резекции печени; камни были успешно удалены, у пациента восстановился аппетит, и он быстро пошел на поправку.
Можно ли выполнить ЭРХПГ после операции по поводу рака желудка?
Можно, но сложность значительно возрастает.
Например, 78-летний пациент, перенесший радикальную операцию по поводу рака желудка, позже поступил с высокой температурой, болями в животе и вздутием из-за камней общего желчного протока. КТ подтвердила камни общего желчного протока; артериальное давление упало до 70/40 мм рт. ст., развилась типичная картина гнойного холангита с септическим шоком.
Поскольку пациент ранее перенес радикальную операцию по поводу рака желудка и имел метастазы в печень, он не мог перенести открытую операцию под общим наркозом. Поэтому команда доктора Ван Сяоляна выбрала ЭРХПГ через рот.
Однако после радикальной операции по поводу рака желудка анатомия желудочно-кишечного тракта изменена, что затрудняет стандартную ЭРХПГ. Оценив анатомию на основании предыдущих хирургических записей, команда решила выполнить ЭРХПГ с помощью колоноскопа.
С помощью колоноскопа врач точно определил приводящую петлю тонкой кишки, успешно достиг большого дуоденального сосочка, выполнил папиллотомию игольчатым ножом, ввел проводник и установил пластиковый стент; сразу же начала оттекать гнойная желчь. Учитывая тяжелое общее состояние пациента, врачи сначала ограничились дренированием, а после стабилизации состояния планировали эндоскопическое удаление камней. На следующий день температура нормализовалась. Через неделю с помощью колоноскопа была повторно выполнена ЭРХПГ, и камни были успешно удалены.
Безопасна ли ЭРХПГ на 100%?
Хотя ЭРХПГ не требует вскрытия брюшной полости, это высокоспециализированная эндоскопическая малоинвазивная процедура, требующая от врача оценки состояния пациента, расположения камней, состояния желчных протоков и хирургического анамнеза.
Особенно у пациентов с реконструктивными операциями на желудочно-кишечном тракте сложность ЭРХПГ значительно возрастает, что предъявляет повышенные требования к опыту и технике врача. Поэтому пациентам необходимо обращаться к гепатобилиарным хирургам с достаточным клиническим опытом.
Не откладывайте лечение камней общего желчного протока
Опасность камней общего желчного протока не только в боли, но и в возможной закупорке протока. Как только отток желчи нарушается, у пациента может развиться желтуха. Со временем это может привести к билиарному циррозу печени.
При присоединении инфекции желчевыводящих путей могут возникнуть схваткообразные боли в верхней части живота, лихорадка, желтуха. В тяжелых случаях может развиться острый обструктивный гнойный холангит, который быстро прогрессирует и даже приводит к шоку.
Обструкция и воспаление могут также вызвать билиарный панкреатит, который у некоторых пациентов переходит в тяжелый острый панкреатит, угрожающий жизни.
Поэтому при обнаружении камней общего желчного протока главная задача – как можно скорее удалить камни и устранить обструкцию желчных путей.