Д-р Шэнь Тао — Руководство китайских экспертов по полному ведению пациентов с ранним колоректальным раком
Колоректальный рак: чем раньше обнаружен, тем больше вариантов лечения
Колоректальный рак является одним из распространённых злокачественных новообразований в мире, занимая третье место по заболеваемости и второе по смертности среди всех злокачественных опухолей.
Многие пациенты, услышав о колоректальном раке, сразу представляют себе обширную операцию, химиотерапию, стому и длительное лечение. Однако для раннего колоректального рака ситуация не всегда такова. Если опухоль обнаружена достаточно рано, методы лечения могут существенно отличаться, и некоторым пациентам может быть выполнено эндоскопическое удаление или локальное иссечение.
Согласно китайскому «Руководству по полному ведению раннего колоректального рака», ранний колоректальный рак определяется как рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем толстой или прямой кишки, то есть раковые клетки ещё не проникли в более глубокий собственный мышечный слой, что в основном соответствует стадиям Tis и T1.
Чем меньше глубина инвазии опухоли, тем обычно ниже риск метастазирования в лимфатические узлы и тем больше шансов у пациента на малоинвазивное, локальное или органосохраняющее лечение.
Для иностранных пациентов крайне важно получить второе мнение после ранней диагностики. Многие пациенты при проведении колоноскопии по месту жительства обнаруживают полипы, аденомы, дисплазию высокой степени или ранний рак, но не знают, что делать дальше. Одним могут сразу рекомендовать операцию, другим — сначала пройти более детальную эндоскопическую оценку, пересмотр гистологии и визуализацию.
Крупные китайские центры эндоскопии пищеварительной системы и колоректальной хирургии уже сформировали полноценную систему диагностики и лечения раннего колоректального рака, включающую эндоскопическое лечение, лапароскопические/роботизированные операции и мультидисциплинарные консилиумы.
Оценка раннего колоректального рака
Обследование при раннем колоректальном раке обычно включает: колоноскопию, патогистологическую диагностику, определение MMR/MSI, КТ с контрастированием или МРТ и др.
Колоноскопия является основным методом скрининга и диагностики колоректального рака; при раннем раке ободочной кишки рекомендуется КТ брюшной полости с контрастированием, при раннем раке прямой кишки — МРТ малого таза с контрастированием. Для пациентов с раком прямой кишки МРТ особенно важна, так как помогает оценить расположение опухоли, глубину инвазии, взаимоотношения с окружающими структурами и подозрительные лимфатические узлы.
Если пациент уже прошёл первичное обследование за рубежом и обращается за лечебной консультацией в Китай, обычно рекомендуется подготовить следующие материалы: протокол колоноскопии, изображения или видеозапись колоноскопии, патогистологическое заключение, гистологические стёкла или парафиновые блоки, данные КТ/МРТ, результаты онкомаркеров и записи о предшествующем лечении. Врачу необходимо заново оценить, действительно ли поражение является ранним, есть ли факторы высокого риска и возможна ли более щадящая тактика лечения.
Цели лечения раннего колоректального рака
Помимо удаления опухоли, важно максимально уменьшить травматичность, сохранить функцию кишечника, снизить риск рецидива и повысить долгосрочное качество жизни.
Для одних пациентов раннее выявление означает возможность избежать обширной операции; для других — даже если операция необходима, стандартизированная оценка позволяет выбрать более подходящий объём вмешательства и время.
Поэтому, если пациенту поставлен диагноз: рак стадии Tis, T1, дисплазия высокой степени или после эндоскопического удаления выявлена малигнизация, рекомендуется как можно скорее обратиться к опытной команде специалистов по колоректальному раку для комплексной оценки. Чем раньше будут определены риски, тем выше шанс выбрать более точный, менее травматичный и соответствующий качеству жизни план лечения.
EMR, ESD и локальное иссечение
Многие пациенты с ранним колоректальным раком больше всего обеспокоены вопросами: потребуется ли большая операция? Можно ли сохранить анус и нормальную дефекацию? Ответ — да.
Возможность малоинвазивного лечения при раннем колоректальном раке обусловлена тем, что опухоль всё ещё ограничена слизистым или подслизистым слоем. Основным показанием к эндоскопическому удалению раннего колоректального рака является низкий риск метастазирования в лимфоузлы и ожидаемая возможность полного удаления в зависимости от размера и расположения опухоли. То есть не любой «ранний рак» можно лечить эндоскопически — ключевым является риск лимфогенного метастазирования и локального рецидива.
В настоящее время распространёнными методами эндоскопического и локального лечения являются EMR, ESD, трансректальное локальное иссечение, TEM и TAMIS.
EMR — эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Подходит для некоторых плоских или сидячих образований, которые можно удалить единым блоком. Как правило, максимальный диаметр поражения, единовременно удаляемого методом EMR, составляет менее 20 мм. Для подходящих случаев EMR является малотравматичным методом с быстрым восстановлением и важным способом лечения ранних образований.
ESD — эндоскопическая подслизистая диссекция
Подходит для более сложных ранних поражений. Главными преимуществами ESD по сравнению с EMR являются более высокая частота удаления единым блоком и более низкая частота рецидивов. Этот метод особенно показан при поражениях диаметром более 20 мм, которые трудно удалить единым блоком с помощью EMR, при отрицательном симптоме «шатра», при остаточных или рецидивирующих образованиях после EMR, затруднительных для повторного EMR.
ESD также имеет большую ценность при морфологически высокой вероятности поверхностной инвазии подслизистого слоя. Однако процедура ESD занимает больше времени, сопряжена с более высоким риском осложнений и требует более высокой квалификации эндоскописта.
При средне- и нижнеампулярном раннем раке прямой кишки может рассматриваться трансректальное локальное иссечение. Распространённые варианты включают традиционное трансанальное локальное иссечение, TEM и TAMIS.
TEM — это трансанальная эндоскопическая микрохирургия, TAMIS — трансанальная малоинвазивная хирургия. Их ценность заключается в возможности удаления некоторых ранних ректальных поражений через анальный доступ, избегая или уменьшая травму от обширной абдоминальной операции. Для пациентов с низким расположением опухоли, соответствующих критериям низкого риска и имеющих острое желание сохранить сфинктерный аппарат, локальное иссечение может быть достойным оценки вариантом лечения.
Малоинвазивность не всегда лучше
Малоинвазивное лечение не означает, что чем меньше вмешательство, тем лучше — необходимо минимизировать травму, не ставя под угрозу безопасность. Если патология указывает на высокий риск, например, низкая дифференцировка, сосудистая инвазия, периневральная инвазия, глубокая подслизистая инвазия или положительные края резекции, только эндоскопического или локального иссечения может быть недостаточно. В таких случаях пренебрежение риском метастазов в лимфоузлы ради «меньшего объёма резекции» может повысить риск рецидива и метастазирования.
Именно поэтому крупные китайские центры колоректальной хирургии обычно придают большое значение мультидисциплинарной оценке. Лечение раннего колоректального рака требует от эндоскописта-энтеролога оценки возможности полного удаления, от патоморфолога — определения степени риска, от лучевого диагноста — оценки лимфоузлов и местной инвазии, а от колоректального хирурга — решения о необходимости дополнительной операции. Для пациентов с низко расположенным раком прямой кишки особое внимание уделяется сохранению сфинктера, функции дефекации и качеству жизни.
Руководство для иностранных пациентов
Если иностранному пациенту в своей стране диагностирован ранний колоректальный рак, но нет уверенности в необходимости большой операции, можно рассмотреть получение второго мнения у китайского специалиста, предоставив полную документацию. Переоценка особенно целесообразна в следующих случаях: поражение большое, но неясно, возможно ли удаление методом ESD; врач рекомендует радикальную операцию, но пациент хочет узнать о возможности локального лечения; пациент с ранним раком прямой кишки опасается постоянной стомы; после эндоскопического удаления получены сложные патологические результаты и необходимо решить, нужна ли дополнительная операция.
Идеальное состояние лечения раннего колоректального рака — это максимальное снижение травматичности, сохранение функции органов и качества жизни при обеспечении радикальной безопасности. EMR, ESD, TEM, TAMIS — это не простой набор взаимозаменяемых вариантов, а точные инструменты для лечения различных поражений с разным риском и локализацией.
Возможность дополнительной операции
Многие пациенты после эндоскопического удаления полипа или раннего рака думают, что лечение завершено. Однако, получив заключение патоморфолога, врач рекомендует дополнительную хирургическую операцию. Пациенты часто недоумевают: ведь опухоль уже удалена, зачем нужна ещё одна операция?
Причина в том, что эндоскопическое удаление решает проблему локального очага, но не позволяет удалить лимфатические узлы. Если патология указывает на риск метастазов в лимфоузлы, риск локального остаточного роста или неполноту удаления, пациенту может потребоваться дополнительная радикальная операция.
Основные показания к дополнительной операции
Положительный горизонтальный край резекции, то есть расстояние от опухолевой ткани до края менее 1 мм или наличие опухолевых клеток в крае; положительный вертикальный край резекции; глубина подслизистой инвазии ≥ 1000 мкм; наличие сосудистой или периневральной инвазии; низкая степень дифференцировки опухоли; опухолевое почкование G2 или G3; неполное удаление, фрагментация препарата, невозможность оценки краёв резекции или неясные результаты патологии.
Положительный край резекции означает, что опухолевые клетки, возможно, приблизились или достигли линии иссечения, что сопряжено с высоким риском локального рецидива.
Глубина подслизистой инвазии ≥ 1000 мкм указывает на то, что раковые клетки проникли в более глубокие слои, повышая риск лимфогенного метастазирования.
Сосудистая инвазия означает проникновение клеток в кровеносные или лимфатические сосуды, периневральная инвазия — вовлечение нервных волокон; всё это сигналы более агрессивного течения опухоли.
Такие патологические типы, как низкодифференцированная, недифференцированная, муцинозная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, обычно отличаются менее стабильным биологическим поведением.
Опухолевое почкование (tumor budding) степени G2 или G3 указывает на более агрессивное поведение опухоли и коррелирует с риском метастазирования в лимфатические узлы.
Дополнительная операция не означает, что эндоскопическое лечение было бессмысленным
Поскольку гистологическое заключение после эндоскопического лечения даёт более точную информацию о риске, многие пациенты с ранним колоректальным раком именно после эндоскопической резекции и последующей патоморфологической оценки определяют, нужна ли им дополнительная радикальная операция.
При раке ободочной кишки, если показания к дополнительной операции чёткие, рекомендуется выполнить её как можно скорее, в сроки 4–8 недель; при раке прямой кишки необходимо учитывать состояние пациента и местную раневую ситуацию, завершив операцию в кратчайшие сроки после обеспечения безопасности вмешательства.
При дополнительном вмешательстве обычно рекомендуется радикальная операция. У пациентов с низкорасположенным раком прямой кишки, в зависимости от клинической ситуации и предпочтений больного, могут рассматриваться и комплексные подходы, такие как лучевая терапия, но необходимо тщательно оценить риски.
Руководство для иностранных пациентов
Для иностранных пациентов после эндоскопического лечения очень целесообразно получить второе мнение. Поскольку вопрос о необходимости дополнительной операции требует тщательной проверки патоморфологического заключения и удалённого препарата. Части пациентов действительно требуется дополнительная радикальная операция; однако у другой части может иметь место полная резекция с низким риском, и им может быть показано тщательное наблюдение.
Если пациенту уже выполнена эндоскопическая резекция, рекомендуется подготовить следующие материалы: протокол первичной колоноскопии, эндоскопические снимки или видео, полное патоморфологическое заключение, предметные стекла или парафиновые блоки, данные КТ/МРТ, СЕА и другие опухолевые маркёры.
Если в патоморфологическом заключении встречаются такие термины, как «положительные края резекции», «инвазия в подслизистый слой», «сосудистая инвазия», «периневральная инвазия», «низкая дифференцировка», «опухолевое почкование», «фрагментация препарата», особенно рекомендуется обратиться за оценкой к опытной колоректальной команде.
Крупные китайские больницы обладают полноценной моделью мультидисциплинарного сотрудничества в области эндоскопии пищеварительной системы, колоректальной хирургии, пересмотра патологии и лучевой диагностики. Для иностранных пациентов, которые уже получили начальное лечение, но чей лечебный маршрут остаётся неопределённым, китайская экспертная команда может помочь определить: необходима ли дополнительная операция, какой должен быть её объём, может ли она быть выполнена минимально инвазивно, есть ли возможность сохранить анус и как должно проходить дальнейшее наблюдение.
Китайские врачи оценивают сохранение ануса, функций и радикальность результата
Рак прямой кишки и рак ободочной кишки оба относятся к колоректальному раку, но вопросы, которые больше всего волнуют пациентов, часто различаются. Для пациентов с раком прямой кишки, особенно с раком средне- и нижнеампулярного отделов, главные опасения обычно таковы: удастся ли сохранить анус? Будет ли постоянная стома? Пострадает ли функция дефекации после операции? Смогу ли я вернуться к нормальному качеству жизни?
При раннем раке прямой кишки, если он выявлен достаточно рано, у части пациентов действительно есть возможность выполнить локальное иссечение, транс-анальную операцию или другое органосохраняющее лечение. Однако такой подход должен основываться на строгом отборе. Не каждый случай раннего рака прямой кишки пригоден для локального иссечения, и не всем показана постоянная стома; ключевой момент — точная оценка.
Ранний рак прямой кишки является прекрасным показанием для мультидисциплинарного консилиума, особенно в формате MDT с участием колоректальных хирургов, гастроинтестинальных хирургов, патоморфологов, эндоскопистов пищеварительной системы, специалистов лучевой диагностики, химиотерапевтов и радиотерапевтов. В частности, пациентам с ранним колоректальным раком высокой группы риска, ранним низкорасположенным раком прямой кишки, а также при неясной Т стадии, целесообразно вырабатывать план лечения в ходе MDT-обсуждения.
Руководство для иностранных пациентов
Для иностранных пациентов оценка раннего рака прямой кишки в Китае представляет ценность в трех основных аспектах.
Переоценка действительной пригодности к локальному лечению
Часть пациентов за рубежом получает рекомендации к радикальной операции, однако после более детальной эндоскопической, МР- и патоморфологической оценки у них может появиться шанс на локальное иссечение или более консервативную тактику.
Оценка вероятности сохранения ануса
Лечение низкорасположенного рака прямой кишки не должно преследовать только цель резекции, необходимо также учитывать функцию ануса, функцию дефекации и послеоперационное качество жизни. Для определённой группы пациентов в схему лечения могут быть включены ТЭМ, ТАМИС, трансанальная локальная резекция, лапароскопические или роботизированные операции.
Избежание ущерба радикальности ради сохранения ануса
Некоторые пациенты имеют сильное желание избежать стомы, однако при наличии риска лимфогенного метастазирования или патологических факторов высокого риска изолированное локальное лечение может быть небезопасным. В такой ситуации врачу необходимо найти баланс между онкологическим радикализмом, шансом сохранить анус, риском рецидива и качеством жизни пациента.
Если у пациента уже диагностирован ранний рак прямой кишки, рекомендуется подготовить протокол колоноскопии, снимки колоноскопии, патоморфологическое заключение, МР-изображения малого таза, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, СЕА и другие материалы для комплексной оценки колоректальной командой. Тем, кому уже была выполнена локальная резекция или ESD, следует также предоставить полные гистологические стекла для оценки необходимости дополнительного лечения. Мультидисциплинарная колоректальная команда Китая предложит вам тщательно взвешенную оценку и варианты лечения.