Доктор Ван Сяолян – однопрокольная холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря

Обязательно ли удалять желчный пузырь при камнях? — Инновационная малоинвазивная операция: однопрокольная холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря

　　Желчнокаменная болезнь широко распространена во всем мире и имеет тенденцию к омоложению. Раньше лечение почти всегда заключалось в удалении желчного пузыря, поэтому у многих пациентов возникал вопрос: обязательно ли его удалять?

　　На самом деле не всегда. Доктор Ван Сяолян из отделения гепатобилиарной хирургии Шанхайской больницы Пудун при Фуданьском университете после десятилетий клинических исследований значительно усовершенствовал технику удаления камней из желчного пузыря.

　　Лечение желчнокаменной болезни нельзя упрощать до принципа «есть камни – удаляй пузырь». Необходимо оценить функцию желчного пузыря, наличие симптомов, осложнений и соответствие критериям для сохранения органа.

　　Желчный пузырь – не рудиментарный орган. Он накапливает, концентрирует и выделяет желчь, помогая пищеварению, особенно при употреблении жирной и белковой пищи. Он также секретирует жидкость, защищающую стенку пузыря, и, возможно, выполняет иммунные функции.

　　После удаления желчного пузыря, хотя и исключается рецидив камней, могут возникнуть проблемы: диспепсия, вздутие, диарея, повышенный риск камней общего желчного протока, рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит, а также нарушение иммунной защиты желчевыводящих путей.

　　Поэтому при хорошо функционирующем желчном пузыре, особенно у молодых пациентов, удаление не всегда необходимо. В последние годы все большее признание получает концепция функциональной хирургии: «удалить камни, сохранить функцию желчного пузыря».

Чем опасны камни в желчном пузыре?

　　На ранних стадиях камни могут не вызывать явных симптомов, и многие узнают о них случайно при УЗИ. У некоторых пациентов после переедания или жирной пищи возникает тупая боль в верхней части живота, которую легко спутать с гастритом.

　　Если мелкий камень застревает в шейке желчного пузыря, это может вызвать желчную колику. Боль обычно локализуется в правом подреберье или эпигастрии, может отдавать в правую лопатку или спину, сопровождаться тошнотой и рвотой. Боль усиливается после обильной еды, жирной пищи или при изменении положения тела во сне. У некоторых пациентов наблюдается легкая желтуха.

　　Камни могут привести к холециститу, холангиту, вторичным камням общего желчного протока, а в тяжелых случаях – к системной инфекции. Длительное хроническое воспаление и раздражение камнями также связаны с развитием рака желчного пузыря.

　　Особо опасное осложнение – билиарный панкреатит. Желчный пузырь сообщается с общим желчным протоком, который имеет общее устье с протоком поджелудочной железы. Если мелкий камень попадает в общий желчный проток и блокирует это устье, отток панкреатического сока нарушается, что может вызвать панкреатит. Легкая форма лечится инфузионно, тяжелая – опасна для жизни.

　　Поэтому при камнях в желчном пузыре нельзя применять дистанционную литотрипсию, как при камнях в почках. Раздробленные мелкие фрагменты могут мигрировать в желчные протоки и вызвать холангит или панкреатит.

Когда необходима операция?

　　При бессимптомных камнях можно регулярно делать УЗИ и соблюдать режим питания. Однако длительное наблюдение показывает, что у части пациентов болезнь прогрессирует, появляются симптомы или осложнения.

　　Хирургическое лечение рассматривается в следующих случаях:

  1. Множественные камни или диаметр камня более 2–3 см;
  2. Кальцификация стенки желчного пузыря или «фарфоровый» желчный пузырь;
  3. Сочетание с полипом желчного пузыря более 1 см;
  4. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм;
  5. Выраженные симптомы или уже возникшие осложнения;
  6. Рецидивирующий острый холецистит;
  7. Неэффективность медикаментозного лечения, прогрессирование болезни;
  8. Гангрена, перфорация желчного пузыря, разлитой перитонит и другие тяжелые состояния;
  9. Озноб, сотрясающий озноб, высокая температура, склонность к септическому шоку.

　　Для пациентов с симптомами или осложнениями операция обычно является основным методом лечения.

Что такое холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря?

　　Это операция по удалению камней из желчного пузыря с сохранением самого органа. Главная цель – полностью удалить камни и сохранить функционирующий желчный пузырь.

　　Раньше старые методы сохранения пузыря имели высокую частоту рецидивов, в том числе из-за недостатка эндоскопического оборудования, наличия слепых зон при удалении камней. Многие «рецидивы» на самом деле были остаточными камнями. Современная эндоскопическая техника с высокократным увеличением позволяет четко видеть форму, размер и расположение камней, уменьшая слепые зоны и риск оставления фрагментов.

　　Частота повторного образования камней после современной эндоскопической операции составляет 2–10%, а при высоком качестве вмешательства может быть снижена до 5%.

Что такое однопрокольная лапароскопическая холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря?

　　Традиционная лапароскопия обычно требует 3 или 4 прокола брюшной стенки. При однопрокольной операции делается только один разрез в пупке, обычно около 2–3 см, через который в брюшную полость вводятся инструменты.

　　Благодаря естественной складке кожи пупка, разрез после заживления практически незаметен, достигается эффект «без шрама». Это одно из главных преимуществ однопрокольной лапароскопии.

　　Основные преимущества:

  1. Меньше разрезов, меньше травма;
  2. Разрез скрыт в пупке, отличный косметический результат;
  3. Меньше послеоперационная боль;
  4. Быстрое восстановление;
  5. Короткий срок госпитализации;
  6. Соответственно ниже стоимость лечения;
  7. Четкий лапароскопический обзор с возможностью высокократного увеличения на мониторе;
  8. Лучшая визуализация размера, формы и расположения камней, что снижает риск пропуска и оставления фрагментов.

　　Однако у однопрокольной лапароскопии есть сложности. Поскольку камера и инструменты вводятся через один и тот же доступ в пупке, они могут «мешать» друг другу, что делает операцию технически более сложной, чем традиционная лапароскопия, и требует от хирурга высокого мастерства владения инструментами.

Кому подходит сохранение желчного пузыря с удалением камней?

　　Эта операция подходит не всем пациентам с желчнокаменной болезнью. Существуют строгие показания и противопоказания, которые определяются по результатам обследования.

　　Показания к сохранению желчного пузыря с удалением камней:

  1. Диагноз желчнокаменной болезни подтвержден УЗИ или другими методами визуализации;
  2. Нормальная функция желчного пузыря подтверждена ЭКТ или пероральной холецистографией;
  3. При отсутствии визуализации желчного пузыря на ЭКТ, но если во время операции удается полностью удалить камни и подтверждена проходимость пузырного протока;
  4. Другие показания по мнению гепатобилиарного хирурга.

　　Проще говоря, операция лучше всего подходит пациентам с функционирующим желчным пузырем, проходимым пузырным протоком, возможностью полного удаления камней и отсутствием тяжелой патологии пузыря.

В каких случаях сохранение желчного пузыря противопоказано?

　　Противопоказания включают:

  1. Сморщивание желчного пузыря, исчезновение его полости;
  2. Камень в пузырном протоке, который невозможно обнаружить или удалить эндоскопически во время операции;
  3. Подтвержденная интраоперационной холангиографией обструкция пузырного протока, которую невозможно устранить;
  4. Диффузный интрамуральный калькулез III степени и выше;
  5. Ксантогранулематозный холецистит;
  6. Камни желчного пузыря с малигнизацией.

　　В таких случаях попытка сохранить желчный пузырь обычно нецелесообразна. Решение о сохранении или удалении принимается с учетом не только желания пациента, но и безопасности и функциональной ценности органа.

Сохранить или удалить: как выбрать?

　　Преимущество холецистэктомии – исключение рецидива камней. Лапароскопическая холецистэктомия долгое время была золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни, обладая малой травматичностью, небольшими рубцами и быстрым восстановлением.

　　Однако удаление означает безвозвратную потерю функции желчного пузыря, что может привести к ближайшим и отдаленным проблемам. Поэтому выбор лечения не может быть шаблонным.

　　Общий принцип таков: если желчный пузырь сильно изменен, сморщен, утратил функцию или есть риск малигнизации, более целесообразно его удаление.

　　Если же функция пузыря хорошая, камни можно удалить полностью, пузырный проток проходим, и пациент соответствует критериям, то сохранение органа с удалением камней может быть вариантом.

　　Окончательное решение принимается врачом на основе комплексной оценки симптомов, функции желчного пузыря, характеристик камней, состояния стенки пузыря, проходимости протока, пожеланий пациента и технических возможностей.

Можно ли растворить камни лекарствами или раздробить?

　　Для пациентов, отказывающихся от операции, существуют нехирургические методы, но их применение ограничено. Пероральные препараты для растворения камней требуют определенного состава, количества и размера камней, курс лечения длительный, а сами препараты могут иметь побочные эффекты.

　　Дистанционная литотрипсия не рекомендуется, так как после дробления мелкие фрагменты должны выходить, что может спровоцировать острый холангит, панкреатит и другие осложнения.

При каких еще заболеваниях желчного пузыря применяется однопрокольная лапароскопия?

　　Помимо камней, однопрокольная лапароскопия может использоваться для органосохраняющих операций при аденомиоматозе желчного пузыря.

　　Аденомиоматоз – относительно редкое заболевание стенки желчного пузыря неясной этиологии, характеризующееся доброкачественной гиперплазией желез и мышечного слоя. Обычно не имеет специфических симптомов и может напоминать холецистит или желчнокаменную болезнь.

　　У пожилых бессимптомных пациентов можно занять выжидательную тактику с ежегодным наблюдением. Молодым пациентам или при прогрессировании заболевания может быть предложена операция. Сохранение пузыря возможно, если поражение ограничено дном и не является диффузным. При некоторых сегментарных формах в области дна и тела можно резецировать стенозированное кольцо и дистальную часть пузыря, сохранив проксимальную.

Что такое операции на желчном пузыре со скрытым рубцом?

　　Операции на желчном пузыре не всегда оставляют заметные шрамы. С развитием малоинвазивных технологий появилась концепция скрытого рубца.

　　Традиционная открытая холецистэктомия может оставить рубец длиной 5–10 см. Обычная лапароскопическая холецистэктомия – 3–4 прокола около 1 см. При операциях со скрытым рубцом разрезы прячут в пупке, по верхнему краю лобковых волос или используют существующий рубец после кесарева сечения, делая шрамы визуально незаметными.

　　Трансумбиликальная однопрокольная лапароскопия скрывает разрез в пупке; при операциях через скрытые доступы часть разрезов можно разместить по верхнему краю лобка; у женщин с рубцом после кесарева сечения можно использовать его для маскировки новых проколов.

　　Общая цель таких операций: обеспечить эффективность лечения, уменьшить травму, сократить время восстановления и максимально улучшить косметический результат.

Что нужно соблюдать после операции?

　　Даже после успешной органосохраняющей операции нельзя полностью пренебрегать профилактикой. Необходимо предотвращать повторное образование камней: изменить нездоровые привычки, регулярно питаться, ограничить жирную пищу и проходить регулярные осмотры по рекомендации врача.

　　Развитие желчнокаменной болезни связано с образом жизни: нерегулярный режим, нездоровое питание, ожирение, низкое потребление клетчатки и высококалорийная диета, длительное голодание, быстрая потеря веса, диабет, гиперлипидемия и другие факторы.

　　Поэтому операция – лишь часть лечения, а послеоперационное управление образом жизни не менее важно.