Bác sĩ Thẩm Đào - Hướng dẫn quản lý toàn diện ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm của chuyên gia Trung Quốc
Ung thư đại trực tràng: Phát hiện càng sớm, phương pháp điều trị càng nhiều
Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên toàn cầu, tỷ lệ mắc đứng thứ ba trong các loại ung thư ác tính, tỷ lệ tử vong thậm chí đứng thứ hai.
Nhiều bệnh nhân khi nghe đến ung thư đại trực tràng thường nghĩ ngay đến phẫu thuật lớn, hóa trị, hậu môn nhân tạo và quá trình điều trị kéo dài. Nhưng với ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, tình hình không hoàn toàn như vậy. Nếu khối u được phát hiện đủ sớm, phương pháp điều trị có thể khác biệt rõ rệt, một số bệnh nhân thậm chí có thể hoàn thành điều trị bằng cắt bỏ qua nội soi hoặc cắt bỏ tại chỗ.
Theo "Hướng dẫn quản lý toàn diện ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm" của Trung Quốc, ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là ung thư giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc đại trực tràng, tức là tế bào ung thư chưa xâm lấn vào lớp cơ sâu hơn, chủ yếu tương ứng với ung thư đại trực tràng giai đoạn Tis và T1.
Mức độ xâm lấn của khối u càng nông, nguy cơ di căn hạch bạch huyết thường càng thấp, cơ hội được điều trị xâm lấn tối thiểu, điều trị tại chỗ hoặc điều trị bảo tồn chức năng của bệnh nhân càng lớn.
Đối với bệnh nhân quốc tế, ý kiến thứ hai sau chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân khi nội soi đại tràng tại địa phương phát hiện polyp, u tuyến, tân sinh nội biểu mô độ cao hoặc ung thư giai đoạn sớm, nhưng không rõ nên làm gì tiếp theo. Một số bệnh nhân có thể được khuyên phẫu thuật trực tiếp, trong khi những người khác có thể phù hợp để tiến hành đánh giá nội soi chi tiết hơn, xem xét lại giải phẫu bệnh và đánh giá hình ảnh học trước.
Các trung tâm nội soi tiêu hóa và phẫu thuật đại trực tràng lớn của Trung Quốc đã hình thành hệ thống chẩn đoán và điều trị hoàn chỉnh về chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, điều trị nội soi, phẫu thuật nội soi ổ bụng/robot và hội chẩn đa chuyên khoa.
Đánh giá ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Đánh giá ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường bao gồm: nội soi đại tràng, chẩn đoán giải phẫu bệnh, xét nghiệm MMR/MSI, CT tăng cường hoặc MRI, v.v.
Nội soi đại tràng là phương tiện cốt lõi trong sàng lọc và chẩn đoán ung thư đại trực tràng; ung thư đại tràng giai đoạn sớm khuyến nghị đánh giá bằng CT tăng cường bụng, ung thư trực tràng giai đoạn sớm khuyến nghị đánh giá bằng MRI tăng cường vùng chậu. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, MRI đặc biệt quan trọng vì có thể giúp xác định vị trí khối u, độ sâu xâm lấn, mối liên quan với các cấu trúc xung quanh và tình trạng hạch bạch huyết nghi ngờ.
Nếu bệnh nhân đã hoàn thành kiểm tra ban đầu ở nước ngoài và đến Trung Quốc tìm kiếm ý kiến chẩn đoán, thường nên chuẩn bị các tài liệu sau: báo cáo nội soi đại tràng, hình ảnh hoặc video nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh, tiêu bản hoặc khối nến giải phẫu bệnh, dữ liệu hình ảnh CT/MRI, kết quả chỉ điểm khối u, và hồ sơ điều trị trước đây. Bác sĩ cần xem xét lại xem tổn thương có thực sự ở giai đoạn sớm hay không, có yếu tố nguy cơ cao hay không, và có cơ hội điều trị bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu hơn hay không.
Mục tiêu điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Ngoài việc loại bỏ khối u, còn nhằm giảm thiểu tối đa sang chấn, bảo tồn chức năng ruột, giảm nguy cơ tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài.
Đối với một số bệnh nhân, phát hiện sớm có nghĩa là có thể tránh được phẫu thuật diện rộng; đối với những bệnh nhân khác, ngay cả khi cần phẫu thuật, cũng có thể lựa chọn phạm vi phẫu thuật và thời điểm điều trị phù hợp hơn thông qua đánh giá chuẩn hóa.
Do đó, nếu bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn Tis, T1, tân sinh nội biểu mô độ cao, hoặc sau cắt bỏ qua nội soi có giải phẫu bệnh chỉ ra ung thư, nên sớm tìm đến nhóm chuyên gia giàu kinh nghiệm về ung thư đại trực tràng để được đánh giá toàn diện. Càng xác định rõ nguy cơ sớm, càng có cơ hội lựa chọn phác đồ điều trị chính xác hơn, ít sang chấn hơn và phù hợp hơn với nhu cầu chất lượng cuộc sống.
Câu hỏi được nhiều bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm quan tâm nhất là: Có phải phẫu thuật lớn không? Có thể bảo tồn hậu môn và chức năng đại tiện bình thường không? Câu trả lời là có.
Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm có cơ hội được điều trị xâm lấn tối thiểu vì khối u còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Chỉ định cơ bản của cắt bỏ qua nội soi đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là: nguy cơ di căn hạch bạch huyết thấp, và dựa trên kích thước và vị trí khối u, dự kiến có thể cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi. Điều đó có nghĩa là, không phải tất cả "ung thư giai đoạn sớm" đều có thể điều trị nội soi, điều quan trọng là xem có nguy cơ di căn hạch và tồn dư tại chỗ hay không.
Hiện nay, các phương pháp điều trị nội soi và tại chỗ phổ biến bao gồm EMR, ESD, cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn, TEM và TAMIS.
EMR là cắt bỏ niêm mạc qua nội soi
Phù hợp với một số tổn thương dạng phẳng hoặc tổn thương không cuống có thể cắt bỏ hoàn toàn một lần. Về nguyên tắc, đường kính tối đa của tổn thương có thể cắt bỏ nguyên khối một lần bằng EMR thường dưới 20mm. Đối với tổn thương thích hợp, EMR ít sang chấn, hồi phục nhanh, là phương pháp quan trọng trong điều trị tổn thương giai đoạn sớm.
ESD là phẫu thuật bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi
Phù hợp với các tổn thương giai đoạn sớm phức tạp hơn. So với EMR, ưu điểm chính của ESD là tỷ lệ cắt bỏ nguyên khối cao hơn, tỷ lệ tái phát thấp hơn. Nó đặc biệt phù hợp với các tổn thương có đường kính tối đa trên 20mm, khó cắt bỏ hoàn toàn một lần bằng EMR, dấu hiệu nâng âm tính, tồn dư hoặc tái phát sau EMR và khó thực hiện EMR lại.
Đối với các tổn thương có hình thái nghi ngờ cao xâm lấn nông lớp dưới niêm mạc, ESD cũng có giá trị quan trọng. Tuy nhiên, thời gian thực hiện ESD dài hơn, nguy cơ biến chứng cao hơn, và yêu cầu kỹ thuật đối với bác sĩ nội soi cũng cao hơn.
Đối với ung thư trực tràng giai đoạn sớm ở vị trí trung bình hoặc thấp, cũng có thể xem xét cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn. Các phương pháp phổ biến bao gồm cắt bỏ tại chỗ qua hậu môn truyền thống, TEM và TAMIS.
TEM là phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường hậu môn, TAMIS là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn. Giá trị của chúng là có thể cắt bỏ một số tổn thương trực tràng giai đoạn sớm qua đường hậu môn, tránh hoặc giảm sang chấn do phẫu thuật bụng lớn. Đối với ung thư trực tràng giai đoạn sớm ở vị trí thấp, tổn thương đáp ứng tiêu chuẩn nguy cơ thấp, bệnh nhân mong muốn mạnh mẽ bảo tồn chức năng hậu môn, cắt bỏ tại chỗ có thể là lựa chọn điều trị đáng được đánh giá.
Xâm lấn tối thiểu không có nghĩa là càng nhỏ càng tốt
Điều trị xâm lấn tối thiểu không phải càng nhỏ càng tốt, mà phải giảm thiểu sang chấn trên cơ sở an toàn. Nếu giải phẫu bệnh cho thấy nguy cơ cao, ví dụ như biệt hóa kém, xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh, xâm lấn sâu dưới niêm mạc hoặc bờ cắt dương tính, chỉ cắt bỏ qua nội soi hoặc cắt bỏ tại chỗ đơn thuần có thể không đủ. Lúc này, nếu vì muốn "cắt ít hơn" mà bỏ qua nguy cơ di căn hạch bạch huyết, ngược lại có thể làm tăng nguy cơ tái phát và di căn.
Đây cũng là lý do tại sao các trung tâm ung thư đại trực tràng lớn của Trung Quốc thường nhấn mạnh đánh giá đa chuyên khoa. Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm cần bác sĩ nội soi tiêu hóa đánh giá có thể cắt bỏ hoàn toàn hay không, cần bác sĩ giải phẫu bệnh xác định mức độ nguy cơ, cần bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đánh giá hạch bạch huyết và tình trạng xâm lấn tại chỗ, và cũng cần bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng đánh giá có cần phẫu thuật bổ sung hay không. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, còn cần tập trung thảo luận về bảo tồn hậu môn, chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, nếu đã được chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tại nước mình, nhưng không chắc chắn có nhất thiết phải phẫu thuật lớn hay không, có thể cân nhắc mang theo đầy đủ hồ sơ để tìm kiếm ý kiến thứ hai của chuyên gia Trung Quốc. Đặc biệt, những trường hợp sau đây đáng được đánh giá lại: tổn thương lớn nhưng chưa rõ có thể cắt bỏ bằng ESD hay không; bác sĩ đề nghị phẫu thuật triệt căn nhưng bệnh nhân muốn biết có khả năng điều trị tại chỗ hay không; bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn sớm lo lắng về hậu môn nhân tạo vĩnh viễn; kết quả giải phẫu bệnh sau cắt bỏ qua nội soi phức tạp, cần xác định có phải phẫu thuật bổ sung hay không.
Trạng thái lý tưởng của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là đảm bảo an toàn triệt căn, đồng thời giảm thiểu sang chấn tối đa, bảo tồn chức năng cơ quan và chất lượng cuộc sống. EMR, ESD, TEM, TAMIS không phải là những lựa chọn thay thế lẫn nhau đơn giản, mà là những công cụ điều trị chính xác nhằm vào các tổn thương, nguy cơ và vị trí khác nhau.
Nhiều bệnh nhân sau khi cắt bỏ polyp hoặc ung thư giai đoạn sớm qua nội soi đại tràng, nghĩ rằng điều trị đã kết thúc. Nhưng khi nhận báo cáo giải phẫu bệnh, bác sĩ lại khuyên nên phẫu thuật bổ sung. Bệnh nhân thường băn khoăn: Khối u đã được cắt bỏ rồi, tại sao còn phải phẫu thuật nữa?
Nguyên nhân là, cắt bỏ qua nội soi giải quyết tổn thương tại chỗ, nhưng không thể nạo vét hạch bạch huyết. Nếu giải phẫu bệnh cho thấy có nguy cơ di căn hạch, nguy cơ tồn dư tại chỗ hoặc nguy cơ cắt bỏ không triệt để, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật triệt căn bổ sung.
Các chỉ định chính của phẫu thuật bổ sung
Bờ cắt ngang dương tính, tức là mô ung thư cách bờ cắt dưới 1mm, hoặc bờ cắt có tế bào ung thư; bờ cắt dọc dương tính; độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc lớn hơn hoặc bằng 1000μm; có xâm lấn mạch máu hoặc xâm lấn thần kinh; mức độ biệt hóa kém; nảy chồi khối u G2 hoặc G3; cắt bỏ không hoàn toàn, bệnh phẩm vỡ vụn, không thể đánh giá bờ cắt hoặc kết quả giải phẫu bệnh không rõ ràng, v.v.
Bờ cắt dương tính cho thấy tế bào ung thư có thể đã tiến gần hoặc đến rìa cắt bỏ, nguy cơ tồn dư tại chỗ cao.
Độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc ≥1000μm cho thấy tế bào ung thư đã xâm lấn sâu hơn, nguy cơ di căn hạch bạch huyết tăng lên.
Xâm lấn mạch máu cho thấy tế bào ung thư đã xâm nhập vào mạch máu hoặc mạch bạch huyết, xâm lấn thần kinh cho thấy tế bào ung thư xâm lấn tổ chức quanh dây thần kinh, đây đều là những dấu hiệu nguy cơ lan tràn khối u cao.
Các typ giải phẫu bệnh như biệt hóa kém, không biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư tế bào nhẫn thường có hành vi sinh học không ổn định hơn.
Nảy chồi u mức độ G2 hoặc G3 cho thấy khối u có tính xâm lấn mạnh hơn và cũng liên quan đến nguy cơ di căn hạch bạch huyết.
Phẫu thuật bổ sung không có nghĩa là điều trị nội soi không có ý nghĩa
Vì kết quả giải phẫu bệnh sau điều trị nội soi cung cấp thông tin nguy cơ chính xác hơn, nhiều bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, chính nhờ cắt bỏ qua nội soi trước rồi đánh giá giải phẫu bệnh, mới xác định rõ bước tiếp theo có cần phẫu thuật triệt căn bổ sung hay không.
Đối với ung thư đại tràng, nếu chỉ định phẫu thuật bổ sung rõ ràng, nên hoàn thành phẫu thuật bổ sung trong vòng 4—8 tuần; đối với ung thư trực tràng, cần tổng hợp tình trạng bệnh nhân và tình trạng vết thương tại chỗ, đảm bảo an toàn phẫu thuật rồi hoàn thành càng sớm càng tốt.
Phẫu thuật bổ sung thường được khuyến nghị là phẫu thuật triệt căn. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, cũng có thể căn cứ vào tình trạng lâm sàng và mong muốn của bệnh nhân để lựa chọn các phương án điều trị tổng hợp như xạ trị, nhưng phải đánh giá đầy đủ nguy cơ.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, sau điều trị nội soi rất thích hợp để xin ý kiến thứ hai. Bởi vì có cần phẫu thuật bổ sung hay không, cần xem xét lại cẩn thận báo cáo giải phẫu bệnh và bệnh phẩm cắt bỏ. Một số bệnh nhân thực sự cần phẫu thuật triệt căn bổ sung; cũng có một số bệnh nhân có thể thuộc diện cắt bỏ hoàn toàn nguy cơ thấp, có thể theo dõi sát.
Nếu bệnh nhân đã hoàn thành cắt bỏ qua nội soi, nên chuẩn bị các tài liệu sau: báo cáo nội soi đại tràng ban đầu, hình ảnh hoặc video nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh đầy đủ, tiêu bản giải phẫu bệnh hoặc khối paraffin, hình ảnh CT/MRI, xét nghiệm các dấu ấn khối u như CEA.
Nếu trong báo cáo giải phẫu bệnh xuất hiện các từ như “diện cắt dương tính”, “xâm lấn dưới niêm mạc”, “xâm lấn mạch máu”, “xâm lấn thần kinh”, “kém biệt hóa”, “nảy chồi u”, “bệnh phẩm bị vỡ nát”, đặc biệt khuyến nghị nên tìm đến đội ngũ chuyên gia ung thư đại trực tràng có kinh nghiệm để đánh giá.
Các bệnh viện lớn của Trung Quốc có mô hình hợp tác đa chuyên khoa hoàn chỉnh về nội soi tiêu hóa, phẫu thuật đại trực tràng, đánh giá lại giải phẫu bệnh và đánh giá hình ảnh. Đối với bệnh nhân quốc tế đã được điều trị ban đầu nhưng lộ trình điều trị chưa rõ ràng, đội ngũ chuyên gia Trung Quốc có thể giúp xác định: có cần phẫu thuật bổ sung hay không, phạm vi phẫu thuật bao nhiêu, có thể thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hay không, có cơ hội bảo tồn hậu môn hay không, cũng như cách theo dõi sau đó.
Bác sĩ Trung Quốc đánh giá bảo tồn hậu môn, bảo tồn chức năng và hiệu quả triệt căn
Ung thư trực tràng và ung thư đại tràng tuy đều thuộc ung thư đại trực tràng, nhưng vấn đề bệnh nhân lo lắng nhất thường khác nhau. Đối với ung thư trực tràng, đặc biệt là bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình và thấp, thường quan tâm nhất đến: có giữ được hậu môn không? có phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn không? chức năng đại tiện sau mổ có bị ảnh hưởng không? chất lượng cuộc sống có thể phục hồi không?
Ung thư trực tràng giai đoạn sớm nếu được phát hiện sớm, một số bệnh nhân thực sự có cơ hội được cắt bỏ tại chỗ, phẫu thuật qua đường hậu môn hoặc các điều trị bảo tồn chức năng khác. Nhưng loại điều trị này phải dựa trên sàng lọc nghiêm ngặt. Không phải tất cả ung thư trực tràng giai đoạn sớm đều phù hợp với cắt bỏ tại chỗ để tránh hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, điểm mấu chốt là đánh giá chính xác.
Ung thư trực tràng giai đoạn sớm rất thích hợp để hội chẩn đa chuyên khoa, đặc biệt là mô hình MDT bao gồm ngoại khoa đại trực tràng, ngoại khoa tiêu hóa, khoa giải phẫu bệnh, nội soi tiêu hóa, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa ung bướu nội khoa và khoa xạ trị. Đặc biệt là bệnh nhân ung thư đại trực tràng sớm có yếu tố nguy cơ cao, ung thư trực tràng thấp giai đoạn sớm, phân giai đoạn T không rõ ràng, càng phù hợp để thảo luận qua MDT xác định phương án điều trị.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, đến Trung Quốc đánh giá ung thư trực tràng giai đoạn sớm, giá trị chủ yếu thể hiện ở ba mặt sau.
Đánh giá lại có thực sự phù hợp với điều trị tại chỗ hay không
Một số bệnh nhân ở nước ngoài được khuyên thực hiện phẫu thuật triệt căn, nhưng sau khi đánh giá kỹ lưỡng hơn bằng nội soi, MRI và giải phẫu bệnh, có thể có cơ hội cắt bỏ tại chỗ hoặc điều trị bảo tồn hơn.
Xác định khả năng bảo tồn hậu môn
Điều trị ung thư trực tràng thấp không chỉ theo đuổi việc cắt bỏ, mà còn phải xem xét chức năng hậu môn, chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống sau mổ. Đối với một số bệnh nhân, TEM, TAMIS, cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn, phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật robot đều có thể trở thành một phần của phương án điều trị.
Tránh hy sinh hiệu quả triệt căn chỉ để bảo tồn hậu môn
Một số bệnh nhân mong muốn mạnh mẽ tránh làm hậu môn nhân tạo, nhưng nếu tồn tại nguy cơ di căn hạch bạch huyết hoặc yếu tố giải phẫu bệnh nguy cơ cao, điều trị tại chỗ đơn thuần có thể không an toàn. Lúc này bác sĩ cần cân bằng giữa triệt căn khối u, cơ hội bảo tồn hậu môn, nguy cơ tái phát và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn sớm, nên chuẩn bị báo cáo nội soi đại tràng, hình ảnh nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh, MRI vùng chậu, CT ngực bụng, CEA và các tài liệu khác, để đội ngũ ung thư đại trực tràng đánh giá tổng hợp. Đối với những bệnh nhân đã thực hiện cắt bỏ tại chỗ hoặc ESD, còn nên cung cấp tiêu bản giải phẫu bệnh đầy đủ, để xác định có cần điều trị bổ sung hay không. Đội ngũ đa chuyên khoa ung thư đại trực tràng Trung Quốc sẽ cung cấp cho bạn đánh giá chi tiết và lựa chọn điều trị.