Bác sĩ Wang Xiaoliang - Phẫu thuật lấy sỏi túi mật qua một lỗ bảo tồn túi mật
Bị sỏi túi mật, có nhất thiết phải cắt túi mật không? — Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sáng tạo: Lấy sỏi túi mật qua một lỗ bảo tồn túi mật
Sỏi túi mật là bệnh phổ biến trên toàn thế giới và đang có xu hướng trẻ hóa. Trước đây, điều trị sỏi túi mật hầu như luôn là cắt bỏ túi mật, vì vậy nhiều bệnh nhân thắc mắc: Cắt túi mật có phải là bắt buộc không?
Thực ra không hẳn. Bác sĩ Wang Xiaoliang, Khoa Phẫu thuật Gan Mật, Bệnh viện Pudong trực thuộc Đại học Phục Đán Thượng Hải, sau nhiều thập kỷ nghiên cứu lâm sàng, đã có những tiến bộ kỹ thuật vượt bậc trong việc lấy sỏi túi mật.
Điều trị sỏi túi mật không thể đơn giản hiểu là "có sỏi là cắt túi mật", mà phải xem túi mật còn chức năng không, có triệu chứng không, có biến chứng không, và có đáp ứng điều kiện lấy sỏi bảo tồn túi mật không.
Túi mật không phải là cơ quan có cũng được không có cũng được, nó chịu trách nhiệm chính trong việc dự trữ, cô đặc và bài tiết mật, giúp tiêu hóa thức ăn, đặc biệt là khi ăn thực phẩm giàu chất béo và protein. Túi mật còn tiết dịch bảo vệ thành túi mật và có thể có chức năng miễn dịch nhất định.
Nếu túi mật bị cắt bỏ, mặc dù có thể tránh tái phát sỏi túi mật, nhưng cũng có thể gây ra một số vấn đề, như khó tiêu, đầy bụng, tiêu chảy, tăng tỷ lệ sỏi ống mật chủ, tăng tỷ lệ viêm thực quản trào ngược, viêm dạ dày, viêm tá tràng, và ảnh hưởng đến chức năng phòng vệ miễn dịch đường mật.
Vì vậy, đối với túi mật còn chức năng tốt, đặc biệt là bệnh nhân trẻ tuổi, không phải trường hợp nào cũng phải cắt túi mật. Những năm gần đây, quan điểm phẫu thuật chức năng "lấy sạch sỏi, bảo tồn chức năng túi mật" ngày càng được coi trọng.
Sỏi túi mật có những nguy hại gì?
Sỏi túi mật giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng rõ ràng, nhiều người chỉ phát hiện khi siêu âm kiểm tra sức khỏe. Một số bệnh nhân chỉ thấy đau âm ỉ vùng thượng vị sau khi ăn quá no hoặc ăn đồ nhiều dầu mỡ, dễ bị nhầm là bệnh dạ dày.
Khi sỏi nhỏ kẹt ở cổ túi mật, có thể gây đau quặn mật. Đau thường ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, có thể lan ra vai phải hoặc lưng, kèm theo buồn nôn, nôn. Ăn no, ăn đồ nhiều dầu mỡ, hoặc thay đổi tư thế khi ngủ đều có thể làm đau tăng lên. Một số ít bệnh nhân còn xuất hiện vàng da nhẹ.
Sỏi túi mật còn có thể gây viêm túi mật, viêm đường mật, sỏi đường mật thứ phát, nặng có thể gây nhiễm trùng toàn thân. Viêm mạn tính kéo dài và kích thích của sỏi túi mật cũng liên quan đến ung thư túi mật.
Một biến chứng đặc biệt cần lưu ý là viêm tụy do sỏi mật. Túi mật thông với ống mật, ống mật và ống tụy có lỗ đổ chung. Nếu sỏi nhỏ từ túi mật rơi vào ống mật, rồi di chuyển đến lỗ đổ chung của ống mật và ống tụy, có thể gây tắc ống tụy, khiến dịch tụy không thoát ra được, dẫn đến viêm tụy. Viêm tụy nhẹ có thể chữa khỏi bằng truyền dịch, viêm tụy nặng có thể nguy hiểm tính mạng.
Vì vậy, sỏi túi mật không thể tán sỏi ngoài cơ thể tùy tiện như sỏi thận. Sỏi bị vỡ nhỏ, các mảnh sỏi rơi vào ống mật, ngược lại có thể gây viêm đường mật, viêm tụy và các vấn đề nghiêm trọng hơn.
Những trường hợp nào cần cân nhắc phẫu thuật?
Sỏi túi mật không triệu chứng có thể theo dõi siêu âm định kỳ, đồng thời chú ý chế độ ăn uống điều độ. Nhưng theo dõi lâu dài thấy một số bệnh nhân bệnh vẫn tiến triển, xuất hiện triệu chứng hoặc biến chứng.
Những trường hợp sau cần cân nhắc điều trị phẫu thuật:
- Sỏi nhiều viên, hoặc đường kính sỏi từ 2—3 cm trở lên;
- Vôi hóa thành túi mật hoặc túi mật sứ;
- Kèm polyp túi mật lớn hơn 1 cm;
- Thành túi mật dày trên 3 mm;
- Có triệu chứng rõ ràng hoặc đã xuất hiện biến chứng;
- Viêm túi mật cấp tái phát nhiều lần;
- Điều trị nội khoa không hiệu quả, bệnh tiếp tục xấu đi;
- Xuất hiện hoại tử túi mật, thủng, viêm phúc mạc lan tỏa và các tình trạng nặng khác;
- Xuất hiện sợ lạnh, rét run, sốt cao, thậm chí có xu hướng sốc nhiễm độc.
Đối với bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng hoặc biến chứng, phẫu thuật thường là phương pháp điều trị chính.
Lấy sỏi bảo tồn túi mật là gì?
Lấy sỏi bảo tồn túi mật là trên cơ sở giữ lại túi mật, lấy sỏi trong túi mật ra. Cốt lõi là lấy sạch sỏi, bảo tồn túi mật còn chức năng.
Trước đây, phương pháp lấy sỏi bảo tồn túi mật kiểu cũ bị cho là tỷ lệ tái phát cao, một nguyên nhân quan trọng là khi đó thiếu các thiết bị như ống soi mềm đường mật, quá trình lấy sỏi có điểm mù, nhiều trường hợp gọi là "tái phát" thực ra có thể là sót sỏi. Phương pháp nội soi lấy sỏi bảo tồn túi mật kiểu mới, nhờ thiết bị quan sát độ phóng đại cao, có thể thấy rõ hình dạng, kích thước và vị trí phân bố của sỏi, giảm điểm mù, giảm nguy cơ sót sỏi.
Tỷ lệ tái tạo sỏi sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi bảo tồn túi mật kiểu mới là 2%—10%, phẫu thuật chất lượng cao có thể khống chế tỷ lệ tái tạo trong vòng 5%.
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi túi mật qua một lỗ bảo tồn túi mật là gì?
Phẫu thuật nội soi truyền thống thường cần tạo 3 hoặc 4 lỗ trên thành bụng. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi túi mật qua một lỗ bảo tồn túi mật chỉ tạo một đường rạch ở rốn, thường khoảng 2—3 cm, qua rốn vào ổ bụng để thực hiện phẫu thuật.
Vì rốn có nếp gấp da tự nhiên, có thể che giấu đường rạch, nên sẹo sau mổ rất kín đáo, gần như "không sẹo". Đây cũng là một trong những ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật nội soi một lỗ.
Ưu điểm chính của nó bao gồm:
- Ít đường rạch, ít xâm lấn;
- Đường rạch ẩn trong rốn, hiệu quả thẩm mỹ tốt;
- Đau sau mổ nhẹ hơn;
- Phục hồi nhanh;
- Thời gian nằm viện ngắn;
- Chi phí nằm viện giảm tương ứng;
- Tầm nhìn nội soi rõ ràng, có thể quan sát độ phóng đại cao trên màn hình;
- Có thể thấy rõ hơn kích thước, hình dạng và phân bố của sỏi, giảm bỏ sót và sót sỏi.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi một lỗ cũng có khó khăn. Vì ống kính và dụng cụ thao tác đều đi vào từ cùng một đường rốn, dụng cụ sẽ khá "chật chội", thao tác phẫu thuật khó hơn so với nội soi truyền thống, đòi hỏi kỹ thuật nội soi và khả năng điều khiển dụng cụ của bác sĩ cao hơn.
Những ai phù hợp với lấy sỏi bảo tồn túi mật?
Lấy sỏi bảo tồn túi mật không phải phù hợp với tất cả bệnh nhân sỏi túi mật. Nó nhấn mạnh chỉ định và chống chỉ định, phải kết hợp kết quả thăm khám để phán đoán.
Chỉ định lấy sỏi bảo tồn túi mật bao gồm:
- Siêu âm hoặc các xét nghiệm hình ảnh khác chẩn đoán xác định sỏi túi mật;
- Chụp xạ hình túi mật (ECT) hoặc chụp túi mật đường uống xác nhận chức năng túi mật bình thường;
- ECT không thấy túi mật hiện hình, nhưng trong phẫu thuật có thể lấy sạch sỏi và xác nhận ống túi mật thông suốt;
- Các chỉ định khác do bác sĩ phẫu thuật gan mật xem xét.
Nói một cách đơn giản, lấy sỏi bảo tồn túi mật phù hợp nhất với: bệnh nhân túi mật còn chức năng, ống túi mật thông suốt, sỏi có thể lấy sạch, không có tổn thương túi mật nghiêm trọng.
Những trường hợp nào không phù hợp lấy sỏi bảo tồn túi mật?
Chống chỉ định bao gồm:
- Túi mật teo, khoang túi mật biến mất;
- Sỏi trong ống túi mật mà nội soi trong mổ không phát hiện được hoặc không thể lấy ra;
- Ống túi mật được chụp X-quang trong mổ xác nhận tắc nghẽn và không thể giải quyết;
- Túi mật có sỏi lan tỏa trong thành mức độ III trở lên;
- U hạt vàng túi mật;
- Sỏi túi mật kèm ung thư hóa.
Những trường hợp này thường không phù hợp cố giữ túi mật. Có giữ túi mật hay không, ngoài mong muốn của bệnh nhân, còn phải xem xét túi mật có đáng giữ và có an toàn không.
Giữ túi mật hay cắt túi mật, lựa chọn thế nào?
Ưu điểm của cắt túi mật là có thể tránh tái phát sỏi túi mật, cắt túi mật nội soi từ lâu cũng là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật, với ưu điểm ít xâm lấn, sẹo nhỏ, phục hồi nhanh.
Nhưng cắt túi mật cũng đồng nghĩa với mất vĩnh viễn chức năng túi mật, có thể mang lại các vấn đề gần và xa. Vì vậy, lựa chọn điều trị không thể "một khuôn cho tất cả".
Có thể hiểu đại khái như sau: Nếu túi mật đã tổn thương nặng, teo, mất chức năng, hoặc có nguy cơ ung thư, cắt túi mật có thể phù hợp hơn.
Nếu túi mật chức năng còn tốt, sỏi có thể lấy sạch, ống túi mật thông suốt, bệnh nhân đáp ứng điều kiện lấy sỏi bảo tồn túi mật, thì lấy sỏi bảo tồn túi mật có thể là một lựa chọn.
Cuối cùng phải do bác sĩ kết hợp triệu chứng của bệnh nhân, chức năng túi mật, tình trạng sỏi, tình trạng thành túi mật, ống túi mật có thông suốt không, mong muốn của bệnh nhân, và điều kiện phẫu thuật để phán đoán tổng hợp.
Sỏi túi mật có thể giải quyết bằng thuốc hoặc tán sỏi không?
Đối với bệnh nhân từ chối phẫu thuật, cũng có phương pháp điều trị không phẫu thuật, nhưng phạm vi áp dụng hạn chế. Thuốc tan sỏi đường uống có yêu cầu về tính chất, số lượng, kích thước sỏi, thời gian điều trị dài, và bản thân thuốc có thể có tác dụng phụ.
Tán sỏi ngoài cơ thể không được khuyến cáo, vì sỏi túi mật sau khi vỡ nhỏ cần được đào thải, trong quá trình đào thải có thể gây biến chứng viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp.
Nội soi một lỗ còn có thể dùng cho những bệnh túi mật nào?
Ngoài sỏi túi mật, nội soi một lỗ cũng có thể dùng cho phẫu thuật bảo tồn túi mật trong bệnh u cơ tuyến túi mật.
U cơ tuyến túi mật là bệnh lý thành túi mật ít gặp, chưa rõ nguyên nhân, biểu hiện chính là tăng sản lành tính của tuyến túi mật và lớp cơ túi mật. Bệnh thường thiếu triệu chứng đặc hiệu, có thể giống với biểu hiện của viêm túi mật, sỏi túi mật.
U cơ tuyến túi mật ở người lớn tuổi không có triệu chứng có thể tạm thời theo dõi, tái khám hàng năm. Bệnh nhân trẻ hoặc bệnh tiến triển có thể cân nhắc phẫu thuật. Trường hợp phù hợp giữ túi mật bao gồm tổn thương khu trú ở đáy túi mật, không phải dạng lan tỏa. Một số u cơ tuyến túi mật dạng phân đoạn ở đáy và thân túi mật, có thể cắt bỏ vòng hẹp và phần xa của túi mật, giữ lại phần gần túi mật.
Phẫu thuật túi mật ẩn sẹo là gì?
Phẫu thuật túi mật không nhất thiết đều để lại sẹo rõ ràng. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, đã xuất hiện khái niệm ẩn sẹo.
Phẫu thuật cắt túi mật mở truyền thống có thể để lại sẹo khoảng 5—10 cm. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi truyền thống thường để lại 3—4 lỗ khoảng 1 cm. Phẫu thuật nội soi ẩn sẹo thì giấu đường rạch trong rốn, bờ trên lông mu, hoặc tận dụng sẹo mổ lấy thai cũ, từ đó làm cho sẹo không rõ ràng về mặt thị giác.
Trong đó, phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn là giấu đường rạch trong rốn; phẫu thuật qua đường rạch ẩn có thể đặt một phần đường rạch ở bờ trên lông mu; đối với phụ nữ có sẹo mổ lấy thai, cũng có thể tận dụng sẹo cũ để giấu đường chọc mới.
Mục tiêu chung của các loại phẫu thuật này là: trên cơ sở đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm xâm lấn, rút ngắn thời gian phục hồi, và cải thiện tối đa thẩm mỹ sau mổ.
Ngay cả khi đã thực hiện lấy sỏi bảo tồn túi mật, không có nghĩa là sau này có thể buông lỏng. Sau mổ vẫn cần chú ý phòng ngừa sỏi tái tạo, bao gồm thay đổi thói quen sinh hoạt không tốt, ăn uống điều độ, hạn chế đồ nhiều dầu mỡ, và tái khám định kỳ theo lời khuyên của bác sĩ.
Sự hình thành sỏi túi mật có liên quan đến lối sống, như sinh hoạt không điều độ, chế độ ăn không lành mạnh, béo phì, chế độ ăn ít chất xơ nhiều calo, nhịn đói kéo dài, giảm cân nhanh, tiểu đường, tăng lipid máu v.v. đều có thể liên quan.
Vì vậy, phẫu thuật chỉ là một phần của điều trị, quản lý lối sống sau mổ cũng quan trọng không kém.